Мастер класс работ из пластики

www.nwendoscopy.ru

Выходит с октября 2001 года

Главная | Протоколы заседаний | Библиотека | Врачи-эндоскописты Северо-Запада | Медицинские центры | О сайте

Эндоскопическое стентирование стенозирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта
Мастер-класс 19-20 июня 2008 года

Соколов В.В., Карпова Е.С., Павлов П.В.
МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВОЙ СТРИКТУРОЙ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Королев M. П., Федотов Л. E., Антипова М. В.
ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА

Кулезнева Ю. В., Израилов Р. Е., Уракова Н. А., Гурченкова Е. Ю., Куприянов Е. Ю.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ АНТЕГРАДНОГО БИЛИАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

Кулезнева Ю. В., Израилов P. E., Уракова Н. А., Гурченкова Е. Ю., Куприянов Е. Ю
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Королев М. П., Федотов Л. Е., Смирнов А. А., Филонов А. Л
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА

Королев М.П., Федотов Л.Е., Антипова М.В., Оглоблин А.Л.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПЕПТИЧЕСКОЙ СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА ПРИ ПЕПТИЧЕСКОМ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТЕ

Климов А.Е., Фёдоров А.Г., Давыдова С.В.
ТРАНСПАПИЛЛЯРНАЯ УСТАНОВКА НИТИНОЛОВЫХ СТЕНТОВ

Королев М.П., Федотов Л.Е., Волков А.В.
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДНЫХ АНАСТОМОЗОВ

Аванесян Р.Г., Королев М.П.
ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ

Королев М.П., Климов А.В.
ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА: КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Малихова О.А., Поддубный Б.К.
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ОПУХОЛЕВЫХ СТЕНОЗАХ У НЕОПЕРАБИЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ

Соколов В.В., Карпова Е.С., Павлов П.В.
МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВОЙ СТРИКТУРОЙ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Росмедтехнологий

Рак пищевода, как основная причина развития опухолевой стриктуры верхних отделов желудочно-кишечного тракта, занимает в мире 7 место среди злокачественных новообразований. Заболеваемость возрастает в последние годы за счет роста частоты рака пищевода и кардии на фоне кишечной метаплазии пищевода Барретта. К сожалению, рак пищевода в 70-80% случаев диагностируется поздно, а радикальное лечение может быть выполнено лишь у 10-30% больных с 5-летней выживаемостью в пределах 5-20%. Показатель годичной летальности по России - 66%, по Москве - 88,9% и имеет стойкую тенденцию к нарастанию. У инкурабельных больных с тяжелой дисфагией продолжительность жизни составляет в среднем 90 дней.

При инкурабельном раке пищевода или кардии основными задачами паллиативного лечения являются: устранение дисфагии, повышение качества жизни и увеличение сроков выживаемости пациентов. Во многих клиниках традиционными методами паллиативного лечения остаются гастростомия и химиолучевая терапия. Разработка и совершенствование методов устранения дисфагии с сохранением естественного питания при распространенном стенозирующем раке пищевода и кардии является актуальной задачей клинической онкологии и активно развивается в последние годы.

История развития паллиативного лечения при опухолевой дисфагии насчитывает более 100 лет. С 70-80 годов прошлого столетия, наряду с совершенствованием стентирования, активно разрабатываются методы эндоскопической реканализации пищевода. Для этого используются Nd:YAG-лазер, фотодинамическая терапия (ФДТ), электро и аргоно-плазменная коагуляция, брахитерапия и комбинация указанных методов.

Nd:YAG лазерная реканализация пищевода. Эффективность восстановления просвета пищевода в среднем составляет 80%. Повторные лазерные реканализации проводятся через 4-6 недель. В последние годы метод применяется редко. Частота тяжелых осложнений (перфорация, кровотечение, летальность) при Nd:YAG лазерной реканализации составляет 5-9%.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) при стенозирующем раке пищевода и кардии основана на использовании фотосенсибилизаторов и лазерного излучения определенной длины волны. Разрушение опухоли происходит благодаря фотохимической реакции с образованием синглетного кислорода. Эффект ФДТ - реканализации пищевода и кардии достигает 90% со сроком положительного эффекта до 80 дней. Тридцатидневная летальность после ФДТ при опухолевой стриктуре пищевода составляет 3,9%, а медиана выживаемости - 9,4 мес. Частота осложнений - 8% (перфорация 1%). Данный метод устранения дисфагии может быть методом выбора при стриктуре верхней трети пищевода.

Электро- и аргоно-плазменная коагуляция опухоли пищевода и кардии, как и Nd:YAG лазер, подразумевает прямое термическое воздействие на опухоль под эндоскопическим контролем. Как правило, необходима предварительная дилатация пищевода. Метод эффективен более чем в 80% случаев. Частота осложнений - 8% (в основном за счет перфораций). Эффект реканализации, как правило, кратковременный и не превышает 3-4 недель.

Внутрипросветная брахитерапия. Используются радиоизотопы кобальта и иридия. Уменьшение дисфагии достигается у 75-95% больных. Метод сопровождается высокой частотой лучевых эзофагитов и формированием рубцовых стриктур.

Стентирование пищевода. С первой половины прошлого столетия в клинической онкологии ведется активных поиск новых методик устранения дисфагии с использованием эндопротезирования. В 1959 году Celestin выполнил успешную операцию с установкой пластикового эндопротеза во время лапаротомии при распространенном раке пищевода [1]. В 1970 году Atkinson применил в клинике методику эндоскопической установки пластиковых пищеводных стентов [2]. В период освоения метода стентирования пищевода с помощью ригидных пластиковых эндопротезов была отмечена высокая частота тяжелых осложнений, достигающая 36% с летальностью до 16% [3].

Первое описание эндоскопической методики установки расправляющегося металлического стента в стенозированном пищеводе было сделано Frimberger в 1983 году [4]. В настоящее время в клинической практике используется более 8 основных типов и множество подтипов металлических спиральных и сетчатых саморасправляющихся стентов как с пластиковым покрытием, так и без него [5, 6]. Разработано несколько вариантов стентов с антирефлюксными клапанами. Диаметр пищеводных стентов в расправленном состоянии достигает 18, 20, 22 и 25 мм, что позволяет герметично закрывать свищи и перфорации пищевода. Современные стенты устанавливают с использованием систем доставки малого калибра, требующих минимальной предварительной дилатации пищевода (8-10 мм).

В настоящее время показания для стентирования пищевода и кардии значительно расширены. Помимо паллиативного лечения инкурабельных больных с первичной стенозирующей опухолью, саморасправляющиеся пищеводные стенты используются при распространенном раке легкого и средостения, вызывающих компрессию пищевода, у больных с рецидивом рака в зоне пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза, при наличии пищеводно-трахеальных свищей, а также при острой перфорации стенки пищевода и кровотечении из расширенных варикозных вен [7, 8, 9, 10, 11, 12].

В настоящее время в клинике применяются следующие типы пищеводных стентов:

  1. Gianturco-Z и Dua stents {Wilson-Cook Medical Inc, США). Изготовлены из нержавеющей стали с полиэтиленовым покрытием и расширением на концах. Антирефлюксный механизм Dua стента представлен полиуретановым рукавом длиной 8 см, который слипается под давлением во время перистальтики желудка.

  2. Song Stent (Sooho M.l-Tech Co., Seul, Korea) Модифицированный Gianturco Z-stent, изготовленный из нержавеющей стали с полиуретановым покрытием. Имеется подтип с прикрепленной нитью для извлечения.

  3. Choo, Hanaro и Do Stents [Sooho M.l-Tech Co., Seul, Korea, Diagmed). Изготовлены из нитинола с полиуретановым покрытием, снабжены прикрепленной нитью с обоих концов для извлечения или перемещения в просвете пищевода. Имеется несколько подтипов: симметричный, асимметричный, шеечный, с Shim's техникой установки и с антирефлюксным клапаном. Стенты имеют 3-х миллиметровые промежутки между каждой металлической частью обеспечивающие гибкость и высокую радиальную упругость, позволяющие повторять сложные изгибы опухолевых стриктур пищевода и зон послеоперационных анастомозов. Антирефлюксный клапан состоит из трех лепестков, подобно трикуспидальному клапану сердца.

  4. FerX ELLA stents /Boubella, Boubella-Е/, SX-ELLA stents /Flexella, BD, HV, Danis/ (Чешская Республика). Изготовлены из нержавеющего сплава с полным или частичным покрытием полиэтиленовой фольгой.

  5. Ultraflex stent (Microvasive, Boston Scientific, Ireland Ltd, Galway, США-Ирландия). Изготовлен из нитиноловой сетки, выпускается в двух вариантах - с покрытием и без него. Этот тип стента в связи с высокой радиальной упругостью и гибкостью предпочтителен для извитых стриктур и опухолей верхней трети пищевода.

  6. Flamingo Wallstent stent (Boston Scientific Ltd, США). Суживающийся в дистальном направлении стент из нержавеющего сплава с внутренним пластическим покрытием. Разработан для применения при стенозирующем раке кардии.

  7. Wallstent stent (Boston Sdientific Ltd, США). Стент с расширениями на концах из нержавеющего сплава, вплетенного в трубчатую сетку с внутренним силиконовым покрытием.

Длина указанных стентов колеблется от 6 до 17 см. Для стентирования пищевода с протяженностью стриктуры более 15 см возможна одновременная установка двух и более стентов. Отсроченная установка второго стента показана при миграции или при разрушении первого эндопротеза.

Извлекаемые покрытые стенты Choo и Song, а также BD Stent (саморассасывающиеся эндопротезы) предпочтительно использовать в лечении доброкачественных стриктур пищевода.

Стентирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта относится к разряду эндоскопической операции, которая выполняется под общим или местным обезболиванием с рентгенотелевизионным или эндоскопическим контролем.

В ближайшем периоде после стентирования боли в грудной клетке возникают у большинства больных. Наиболее интенсивные боли возникают при стентировании высоких стриктур и при использовании стентов большого диаметра. Осложнения стентирования в виде кровотечения, перфорации и свища встречаются у 10% больных. Летальные исходы, связанные с процедурой установки стента, бывают редко и связаны в большинстве случаев с профузным кровотечением. Тридцатидневная летальность при стентировании пищевода у инкурабельных онкологических больных достигает 26% [13].

Частота миграции непокрытых стентов составляется 0-3% и повышается до 6% при стентировании зоны кардии [14, 15]. Частота миграции покрытых стентов колеблется от 25% до 32% [13]. Отмечены редкие случаи компрессии трахеи после стентирования стриктур верхней трети пищевода [16].

По данным литературы, предварительная дилатация, термическая абляция, ФДТ и лучевая терапия увеличивают риск развития осложнений при стентировании, повышается риск миграции стента [16].

Повторные вмешательства (реканализация и рестентирование) не редки (8-35%) и в первую очередь выполняются при прорастании опухолью непокрытых стентов. Ретроспективные исследования показали, что рецидив дисфагии в результате прорастания опухолью непокрытых стентов развивается в 60% случаев [17]. При покрытых пластиком стентах повторная дисфагия связана с продолженным ростом опухоли у проксимального или дистального края стента, а в половине случаев за счет роста грануляционной или фиброзной ткани [17].

К поздним осложнениям относятся эрозивное кровотечение (3-10%), язвенный эзофагит (7%), перфорация или свищи (5%), поворот и миграция стента (5%), перелом или разрушение конструкции стента (2%). Wang с соавт. установили, что опасные для жизни осложнения (массивное кровотечение, перфорация, свищи, компрессия трахеи) наиболее часто развиваются при стентировании проксимальной трети пищевода. Применение Choo-стентов (M.l-Tech Со), по сравнению со стентами Gianturco и Wallstent, сопровождается меньшим числом осложнений.

В Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена за период с 1987 по 2007 год накоплен опыт эндоскопического лечения 211 пациентов со стенозирующим раком пищевода и кардии. Метод многокурсовой эндоскопической реканализации без стентирования выполнен у 56, стентирование пищевода и кардии - у 155. Мужчин - 132, женщин - 79, средний возраст составил 69 лет. К моменту начала эндоскопического лечения все больные были признаны инкурабельными в связи с тяжелой сопутствующей патологией, преклонным возрастом или из-за большой распространенности опухолевого процесса.

Для реканализации просвета пищевода и кардии использованы: Nd:YAG лазерная термоабляция, электрокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция, фотодинамическая терапия и брахитерапия. Эффект эндоскопического устранения дисфагии составил 95%, однако у всех пациентов через 1-2 месяца констатировался рецидив дисфагии за счет продолженного роста опухоли. Максимальное количество повторных эндоскопических реканализаций у одного пациента составило 46 в течение 4 лет

За 20-ти летний период тактика эндоскопического лечения, которую мы применяли, изменялась, уточнялись показания. В настоящее время разработано и применяется 4 основные схемы реканализаций и стентирования при опухолевом стенозе пищевода и кардии:

  • 1-й этап -ФДТ опухоли (реканализация), 2-й этап -стентирование (применен у 7% больных);

  • 1-й этап - электро-, аргонно-плазменная коагуляция опухоли (реканализация), 2-й этап -стентирование (у 9%);

  • 1-й этап - бужирование или баллонная дилатация пищевода, 2-й этап - стентирование (у 60%);

  • - стентирование без предварительной реканализаций (у 24%).

Для эндопротезирования пищевода и кардии были использованы: стенты фирмы Medsil - у 7 больных (4,5%); стенты фирмы Wilson-Cook (GZES-PE-CLT, EZS-UF/AR) - у 86 больных /92 стента/ (55,5%); стенты фирмы M.l.Tech (Choo, Do, Hanaro-stents) - у 57 больных /62 стента/ (36,8%); стенты фирмы ELLA-CS (Boubella, Boubella-E) - у 5 (3,2%).

Ни в одном случае мы не имели неудач с установкой саморасправляющихся стентов. В 9 случаях были установлен одновременно два стента. В 8 случаях стентирование успешно выполнено при наличии пищеводно-трахеального свища. Во всех наблюдениях, по данным клинического и рентгеноконтрастного исследований, достигнут эффект герметичного закрытия свищевого отверстия с восстановлением питания через рот.

Болевой синдром после установки стента отмечается у всех больных. Максимальная боль регистрируется в первые 3-5 суток, далее у 80% больных интенсивность боли снижалась и, как правило, не требовала применения обезболивающих препаратов. Более выраженный болевой синдром был отмечен после установки стентов фирмы Medsil, средней степени выраженности - при использовании стентов фирмы Wilson-Cook и ELLA-CS. Наименьшая интенсивность и продолжительность боли была при использовании стентов фирмы M.I. Tech.

Во время бужирования перед установкой стента у 3 больных диагностирована перфорация пищевода в зоне опухоли - во всех случаях дефект в стенке пищевода был герметично закрыт стентом. При последующем динамическом наблюдении признаков развития медиастинита не отмечено ни в одном наблюдении. У 5 больных произошла миграция стента (в одном случае стент извлечен, в трех - стент перемещен в прежнее положение, в одном случае установлен второй стент). В 3 наблюдениях через 3, 6 и 8 месяцев после установки стента фирмы M.l.Tech произошло повреждение полимерного покрытия с фрагментацией стента, потребовавшие его удаления и замены на новый эндопротез. Рецидив дисфагии констатирован у 5 пациентов, Для его устранения проведено несколько сеансов ФДТ или аргоно-плазменной коагуляции.

30-дневная летальность больных со стенозирующими формами рака пищевода и кардии после эндоскопического лечения и стентирования составила 2,8%, медиана выживаемости - 14 мес. Восстановление питания через рот после стентирования пищевода и кардии отмечено у всех пациентов, у 72% больных была стабилизация или увеличение веса тела с улучшением общего самочувствия.

Максимальная выживаемость при раке пищевода 4 стадии достигнута при комбинации стентирования и ФДТ, которая составила 23 мес. Лечение по схеме: эндоскопическая реканализация - стентирование - многокурсовая фотодинамическая терапия через стент проведена у 60 больных и по нашему мнению является оптимальным методом паллиативного печения у лиц преклонного возраста с местно-распространенной формой рака пищевода и кардии. Считаем перспективным направлением разработку методики реканализаций и стентирования пищевода с последующей брахитерапией или сочетанной лучевой терапией через саморасправляющийся стент.

Литература

  1. Celestin LR. Permanent intubation in inoperative cancer of the oesophagus and cardia. Ann К Cell Surg End 1959; 25: 165-70.

  2. Atkinson M. Ferguson R. Fiber-optic endoscopic palliative intubation of Inoperable oesophagogastric neoplasms. BMJ 1997; 1:266-7.

  3. Tan DS, Mason RC, Adam A. Minimali invasive therapy for advanced oesophageal malignancy. Clin Radiol 1996; 51: 828-36.

  4. Frimberger E. Expanding Spiral-a new type of prosthesis for the palliative treatment of malignant oesophageal stenosis. Endoscopy 1983; 15: 213-4.

  5. Kacher M, Dlouty M, et Al. Esophageal stent with antireflux valve for tumours involving the cardia: work in progress. Vase Interv Radiol 1998; 9: 1007-10.

  6. Dua KS, Kozarek R, Kim L, etal. Seft expanding metal esophageal stent with anti-reflux mechanism. Gastrointest Endosc 2001; 53: 603-13.

  7. Song HY, Do YS, Han Ym, et al. Covered expandable oesophageal metallic stent tubes: experainces in 119 patients. Radiology 1994; 193: 689-95.

  8. Watkinson AF, Ellul J.В., Entwisle К. В., Mason RC, Adam A. Esophageal carcinoma: initial results of palliative treatment with covered seft-expanding endoprosthesis. Radiology 1995; 195: 821-7.

  9. Kozarek R, Raltz S, Brugge WR,et al. Prospective multicantre trial of oesophageal Z-stent placement for malignant dysphagia and tracheoesophageal fistula. Gastrointestin Endosc 1996; 44: 562-7.

  10. Saxon RR, Morrisson KE, Lakin PC, et al. Malignant esophageal obstruction and esophago-respiratory fistula: palliation with a polyethylene-covered Z-stent. Radiology 1997/ 202: 349-54.

  11. Morgan RA, Ellul JPM, Denton ERE, etal. Malignant esophageal fistulas and perforations: management with plastic covered metallic endoprostheses. Radiology 1997; 204: 527-32.

  12. Bartelsman JF, Bruno MJ, Jensema AJ, etal. Palliation of patients with esophagogastri neplasms by insertion of a covered expandable modified Gianturo-Z endoprosthesis: experience in 153 patients. Gastrointest Endosc 2000; 51:134-8.

  13. Adam A, Ellul J, Watkinson AF, Tan BS, Morgan RA, Saunders MP, et al. Palliation of inoperable esophageal carcinoma: a prospective randomized trial of laser therapy and stent placement. Radiology 1997; 202: 344-8.

  14. Cwikeil W, Tanberg K-G, Cwikeil M, Lillo-Gil R. Malignant dysphagia: palliation with esophageal stents - long-term results in 100 patients. Radiology 1998; 207: 513-8.

  15. Maier A, Pinter H, Friehs GB, Renner H, Smolle FM. Self-expandable coated stents after untraluminal treatment of oesophageal cancer: a risky procedure. Ann Thorac Surg 1999; 67:781-4.

  16. Mayoral W, Fleischer D, Salcedo Roy P, Al-Kawas F, Benjamin S. Non-malignant obstruction is a common problem with metal stents in the treatment of oesophageal cancer. Gastrointest Endosc 2000; 51:556-9.

  17. Wang MQ, Sze DY, Wang ZP, Wang ZQ, Gao YA, Dake MD. Delayed complications after esophageal stent placement for treatment of malignant esophageal obstructions and esophagorespiratory fistulas. О Vase Interv Radiol 2001; 12: 465-74

    .

В оглавление

Королев M. П., Федотов Л. E., Антипова М. В.
ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ СТРИКТУРАМИ ПИЩЕВОДА
Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии на базе Мариинской больницы. Зав. кафедрой - профессор М. П. Королев, главный врач - д. м. и., профессор О. В. Емельянов

Лечение больных с доброкачественными рубцовыми стриктурами пищевода ожогового генеза до настоящего времени остается сложной и дискуссионной проблемой. Окончательно не получили своего решения такие принципиально важные вопросы, как возможности бужирования и показания к реконструктивным восстановительным операциям.

В настоящей статье обобщён наш опыт лечения доброкачественных стриктур пищевода и роль эндоскопического метода при стриктурах ожогового происхождения. Мы обладаем опытом лечения 278 больных со стриктурами пищевода после химических ожогов. Наиболее часто они были вызваны кислотой (167 чел.) и реже- щелочью (81 чел.). В 30 наблюдениях характер вещества не был известен. До поступления в клинику 34 пострадавших получали ранее консервативное лечение. Однако желаемого клинического эффекта достигнуто не было. У 60 пациентов в связи с тяжелым состоянием была наложена гастростома, которой они успешно пользовались.

Для правильного выбора лечебной тактики при стриктурах ожогового происхождения мы уделяли внимание оценке состояния и степени структурных изменений пищевода. Определяющими факторами при этом являлись локализация, протяженность и множественность рубцовых стриктур, степень выраженности стеноза.

Диагностика структурных изменений пищевода при поражении большой давности часто представляет собой значительные трудности. Только с внедрением в клиническую практику современных эндоскопических аппаратов стало возможно диагностировать у подавляющего числа больных те или иные изменения в пищеводе с достаточно высокой точностью.

Мы пользовались сочетанием рентгеновского метода исследования с эндоскопическим, без которого оценка состояния пищевода затруднительна. При этом недостатки одного метода компенсировались возможностями другого. Рентгенологическое исследование с контрастным веществом позволяло точно локализовать верхнюю границу стриктуры, судить о степени стеноза и оценить сократительную способность пищевода (косвенное свидетельство функциональных изменений). Что касается самой стриктуры, протяженности изменений и состояния нижележащих отделов пищевода, то эти важные показатели нередко оставались невозможными для данного метода. Затруднение в оценке состояния пищевода наблюдалось при множественных и сочетанных его поражениях. При использовании рентгенологического метода нам удалось получить точные результаты у 122 больных (43,8 %). Вместе с тем эндоскопическое исследование с применением аппаратов на волоконной оптике различного калибра (аппараты фирмы Olympus -XQ-10. Р-2, XQ-20) позволило оценить состояние слизистой оболочки пищевода в супрастенотическом его расширении, осмотреть вход в стриктуру, а если позволял её диаметр, то и само сужение на протяжении, проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными поражениями. Весьма полезным эндоскопический метод исследования оказался при наличии у больных гастростомы. В этом случае имелась возможность получать достоверную информацию о состоянии дистального отрезка пищевода. Получить точное описание стриктуры во время первого эндоскопического исследования нам удалось у 78 больных. В ряде случаев требовалось использование сочетанного рентгено-эндоскопического исследования (41 больной). В последние годы, с активным внедрением в лечение больных с рубцовыми стриктурами пищевода струны - направителя, мы стали использовать метод так называемого «диагностического бужирования». Данный вид диагностики был нами успешно применен у 37 больных.

Наша лечебная тактика по отношению к рубцовым стриктурам ожогового генеза всегда строилась на основе бережного отношения к пищеводу. Поэтому, независимо ни от какого фактора, мы всегда начинали лечение с попытки проведения бужирования, которое считали методом выбора у данной группы больных. Оставаясь убежденными сторонниками предпочтительности данного вида лечебного пособия, обеспечивающего надлежащий клинический эффект, мы использовали все методы бужирования с учетом локализации, протяженности и множественности рубцовых стриктур, а также степени сужения входа в последнюю и её расположение Такими основными видами явились: бужирование под контролем эндоскопа, за направляющую нить, эндоскопическое рассечение стриктуры с последующим бужированием. При этом основными принципами бужирования явились последовательность и постепенность.

Эффективность лечения оценивалась по субъективным, рентгенологическим и эндоскопическим критериям. Клиническим выздоровлением считалось полное отсутствие дисфагии, свободная проходимость пищевода по рентгенологическим данным и констатация «лаковой» слизистой оболочки на месте стриктуры при эндоскопическом исследовании. Слизистая в области стриктуры имела гладкий блестящий вид, отсутствовали явления эзофагита и грануляционная ткань.

При наличии гастростомы последнюю закрывали не ранее 6 месяцев после клинического выздоровления.

Используя возможные методы бужирования в сочетании с различными эндоскопическими пособиями, мы разработали показания к применению каждого у больных с доброкачественными стриктурами пищевода. Методика проведения бужа «вслепую» была использована нами лишь у 3 пациентов из 278 (1,07%). Этот вид лечебного пособия представлялся нам достаточно опасным из-за возможности возникновения осложнений и практически не использовался.

В качестве первичного приёма бужирования мы отдавали предпочтение бужированию под эндоскопическим контролем (69 больных - 24,8%) Проведение инструмента в этих условиях в значительной степени снижает возможность перфорации пищевода. Однако следует отметить, что эндоскопический контроль распространяется только на первую стриктуру. Вследствие этого при множественных сужениях возможность повреждения стенки пищевода сохраняется.

Возможности ортоградного бужирования увеличивались при сочетании его с эндоскопическим продольным рассечением папиллотомом стриктуры (10 больных - 3,5%). Если поражение оказывалось достаточно равномерным по всей окружности, то надрезы выполнялись в направлении 1 -6-11 часов. К такому вмешательству мы прибегали при грубых рубцах и выраженной болевой реакции пациента. При этом следует подчеркнуть, что при мембранозных и в ряде случаев коротких стриктурах возможно полное их рассечение на всем протяжении Вместе с тем при протяженных стенозах возможно только частичное надсечение рубца. Во всех случаях эндоскопическое рассечение стриктуры без последующего бужирования мы не рассматривали как отдельное самостоятельное лечебное пособие. Только их сочетание обеспечивает надлежащий клинический эффект. Эндоскопическое рассечение позволило увеличить диаметр входа в стриктуру и разрушить плотный длительно существующий рубец.

У большого количества пациентов мы пользовались методикой бужирования за направляющую нить (60 больных - 21,5%). Чаще всего показанием к такому виду дилатации пищевода являлся множественный характер рубцовых стриктур или их значительная протяженность (более 3 см). Проведение направляющей нити производилось пассивным способом, однако в отдельных случаях пассивное проведение нити из пищевода в желудок не происходило. Это было связано, как правило, с небольшим диаметром стриктуры, извитым ходом и отсутствием перистальтики на участке поражения. В этих случаях проведение нити осуществлялось активным путем с помощью эндоскопа. При этом самым распространенным являлся способ проведения нити через гастростому ретроградным путем. Для этого эндоскоп с биопсионными щипцами вводился в гастростому. Затем через кардию он проводился в дистальный отрезок пищевода до нижней границы стриктуры. Далее через нее, исключая резкие форсированные движения, проводились биопсионные щипцы до ротовой полости, откуда последние извлекались под контролем зрения. Направляющая нить фиксировалась к щипцам, после чего биопсионные щипцы вместе с нитью извлекались из гастростомы.

Другой метод проведения нити заключался в том, что эндоскоп со щипцами и заранее захваченной нитью ортоградно проводили до входа в стриктуру. Через суженный канал проводили только щипцы с нитью. В желудке щипцы раскрывали, и нить оставалась в его просвете. Затем эндоскоп и щипцы извлекали из ротовой полости и вводили в гастростомическое отверстие. Нахождение и извлечение из желудка нити не представляло затруднений. При наличии двух эндоскопов это можно делать одновременно.

Кроме того, в последние годы нами с успехом применялась методика бужирования рубцовых стриктур по струне - направителю полыми бужами Данный метод оказался очень эффективным в отношении многих сужений, как коротких, так и протяженных. Хорошо поддаются лечению данным методом и множественные рубцовые сужения. Проведение струны-направителя с помощью эндоскопа позволяет избегать наложения гастростомы, что значительно облегчает ведение больных.

По своей безопасности данная методика приближается к методике бyжирования за нить. Данный вид лечебного пособия явился наиболее распространенным и эффективным и был использован у 121 пациента (43,6%).

Внедрение в клиническую практику баллонных дилататоров, использующихся для расширения рубцовых стриктур, позволило создать альтернативу методу бужирования.

В отдельных случаях можно говорить о значительной эффективности данного метода. У 12 наших пациентов (4,31%) он был эффективен. Од¬нако в современных условиях надо учесть его стоимость. Бужирование по-прежнему остается не только эффективной, но и одной из самых доступных в клинической практике методик. На основании наших данных у 3 больных (1,1%) достичь восстановления проходимости пищевода мето¬дом бужирования стриктуры в сочетании с различными эндоскопическими пособиями не представилось возможным. Этим больным произведено оперативное вмешательство - эзофагопластика.

Таким образом, методика бужирования «вслепую» как основной метод была применена у 3 из 278 больных (1,07%). В двух случаях возникло осложнение, одно из которых закончилось летально.

Методика бужирования под эндоскопическим контролем выполнена у 69 больных (52,7%). Осложнений не наблюдалось.

Методика эндоскопического рассечения с последующим бужированием использовалась у 10 пациентов (3,59%). Осложнение возникло только в одном случае - это было кровотечение при рассечении, с которым удалось успешно справиться. Летальных исходов не наблюдалось.

Методика бужирования за направляющую нить выполнена у 60 больных (21,5%). Осложнений при применении данной методики мы не наблюдали.

Методика бужирования по струне - направителю использовалась у 121 больного (43,52%). Осложнений при применении данной методики не наблюдалось.

Методика баллонной дилатации применялась у 12 больных (4,31%). Осложнений и летальных исходов также не наблюдалось.

Оперативное вмешательство, как первичный способ лечения потребовалось у 3 больных с полной облитерацией просвета пищевода (1,07%).

Выводы.

  1. Сочетанное рентгено-эндоскопическое исследование является основополагающим методом диагностики рубцовоизмененного пищевода.

  2. Методом выбора лечения больных с доброкачественными стриктурами пищевода ожогового генеза являются всевозможные виды бужирования в сочетании с различными эндоскопическими пособиями.

  3. Показанием к реконструктивным пластическим операциям является полная облитерация просвета пищевода и возникшие осложнения, связанные с его бужированием.

Литература

  1. Галлингер Ю.И., Черноусое А.Ф., Андреев А.Л., Ванцян Э.Н. Эндоскопические вмешательства при доброкачественных сужениях пищевода В сб. Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта. Под ред. Э. Н. Ванцяна. 1989.

  2. Галлингер Ю.И., Андреев А. Л., Гулиев P.P. Современные возможности диагностической и оперативной эндоскопии при Рубцовых стриктурах пищевода.- Вест. АМН СССР 1990, № 10. С. 51-54.

  3. Галлингер Ю.И., Черноусов А.Ф., Андреев А.Л. Эндоскопическая баллонная гидродилатация рубцовых сужений пищевода и пищеводных анастомозов. Хирургия, 1989, № 4. С.30-33.

  4. Сотников В.Н., Логинова Т.А. Эндоскопия при рубцовых стриктурах пищевода. Сов. Мед. 1989, № 11. С. 101-104.

  5. Сотников В.Н., Мумладзе Р.Б. Эндоскопическое лечение рубцовых стриктур пищевода. Хирургия 1989, № 3. С. 83-86.

  6. Федотовских Г.В., Потапов В.А. Клинико-морфологическая оценка патогенетических механизмов воздействия бужирования и интубации на послеожоговые химические рубцовые сужения пищевода. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990, № 10. С. 65-68.

  7. Федотов Л.Е., Антипова М.В. Эндоскопия в диагностике и лечении вольных с доброкачественными стриктурами пищевода // Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии / Сборник научных работ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 1996.

Резюме:
В представленной статье авторы показали важное место эндоскопического метода в диагностике и лечении больных с доброкачественными рубцовыми стриктурами пищевода. Разработаны различные варианты лечения больных с рубцовыми стриктурами пищевода в зависимости от протяженности, множественности и степени сужения. Пластические оперативные вмешательства сведены к минимуму, они стали носить органо-сохраняющий принцип. Применение данной методики лечения в большинстве процентов случаев позволило добиться хороших результатов методом бужирования.

В оглавление

Кулезнева Ю. В., Израилов Р. Е., Уракова Н. А., Гурченкова Е. Ю., Куприянов Е. Ю.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ АНТЕГРАДНОГО БИЛИАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА
Кафедра факультетской хирургии № 2 МГМСУ ГКБ N68, КБ №119. Зав. кафедрой - профессор И. Е. Хатьков

Рост числа злокачественных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной области (ГПДО) в последние годы приводит к значительному увеличению больных с механической желтухой. Поздняя диагностика снижает возможность выполнения радикального лечения, операбельность у таких пациентов редко достигает 20% (3,7). Стентирование является более предпочтительным и менее травматичным способом восстановления пассажа желчи у больных с неоперабельным раком ГПДО (1, 2), так как значительно улучшает качество жизни больного. Появление в арсенале врачей нитиноловых саморасширяющихся стентов со специальным покрытием и без него на системе доставки небольшого диаметра позволяет улучшить результаты лечения (5). Однако, активное применение такого рода интер-венционных вмешательств, связано с различными техническими сложностями и осложнениями, как непосредственно на этапе вмешательства, так и в различные сроки послеоперационного периода.

Цель исследования - анализ эффективности и возможных осложнений при использовании саморасширяющихся стентов в лечении пациентов с опухолевой обструкцией гепатопанкреатобилиарной области.

Материалы и методы.
С января 2006 г. по февраль 2007 г на базах кафедры факультетской хирургии № 2 МГМСУ (ГКБ №68 и КБ № 119) 51 пациенту с различными уровнями билиарного блока опухолевого генеза установлено 57 саморасширяющихся нитиноловых стентов. Причинами билиарной обструкции были: гепатоцеллюлярная карцинома (n = 1), опухоль проксимальных желчных протоков (n = 3), рак гепатикохоледоха (n = 11), рак желчного пузыря (n = 2), рак головки поджелудочной железы (n = 22), региональное метастазирование (n = 10), рак БДС (n = 2). Средний уровень билирубина на момент поступления составил 277 мкмоль/л (от 70 до 743). Средний возраст 70 лет (от 53 до 86 лет).

У двух пациентов стент был установлен одноэтапно. Во всех остальных случаях стентирование выполнялось вторым этапом после предварительного наружного или наружно-внутреннего дренирования. Все вмешательства производились после решения вопроса о невозможности выполнения радикального лечения на основании полученных результатов УЗИ МСКТ, ЭРПХГ, а также после консультации со смежными специалистами Двум пациентам произведено билобарное стентирование из-за разобщения долевых протоков.

Нами использованы следующие модификации стентов: ZIV, ZAB (производство William Cook, Дания) и HANAROSTENT (M.I.Tech, Корея) со специальным покрытием, препятствующим прорастанию опухолевой тканью ячеи стента, и без него. При необходимости установки стента проксимальнее уровня конфлюэнса использовали стенты без покрытия с целью предотвращения обтурации долевых и сегментарных протоков. Наличие функционирующего желчного пузыря не являлось противопоказанием к установке покрытых стентов. Установка проводилась на системе доставки диаметром 7-8,5F, через интродьюсер 10F (либо без него) не жестком проводнике. 12 стентов было установлено после предварительной баллонной дилатации стриктуры, однако, в последнее время отказались от ее выполнения. Использованные модификации стентов позволяли восстановить проходимость протока до 8-10 мм в дм. Выбор длины стента зависел от протяженности зоны поражения и варьировал от 4 до 8 см.

Результаты.
Во всех случаях установка стента была успешно завершена. У двух пациентов в связи с разобщением долевых протоков выполнено их билобарнoe стентирование по Y образной методике с предварительным раздельным наружным желчеотведением В одном из этих случаев разобщение протоков было обусловлено опухолью проксимальных желчных протоков (Bismuth type II). Пациентка умерла через 13 мес после стентирования (внезапная смерть дома вследствие тромбоэмболии легочной артерии) Во втором случае причиной явилось метастатическое поражение ворот печени.

В 22 случаях стенты установлены препапиллярно с целью предотвращения развития рефлюкс-холангита.

У двух больных (раком БДС и раком головки поджелудочной железы) установка стента явилась предварительным этапом предоперационной подготовки; в дальнейшем им произведена панкреатодуоденальная резекция.

Использование покрытых стентов позволяло избежать продолжающейся гемобилии даже при активном ее проявлении после баллонной дилятации стриктуры за счет тампонады зоны кровотечения стенками стента.

Отказ от использования интродьюсера и баллонной дилатации стрик¬туры определило значительное уменьшение травматичности стентирова-ния, что также привело к уменьшению количества осложнений и позволи¬ло использовать только местную анестезию вместо общего обезболива¬ния. От баллонирования стента после его установки тоже отказались, так как в течение 3-5 суток происходило полное расправление стента без выраженного болевого синдрома.

В двух случаях при установке HANAROSTENT с покрытием отмечена миграция имплантанта. У одного пациента в ходе расправления стента выявлено его частичное смещение в проксимальном направлении за счет сокращения его длины; это привело к необходимости дополнительной установки второго стента через просвет первого. У другого пациента со стриктурой средней трети гепатикохоледоха после полного раскрытия стента диагностирована его частичная дислокация в просвет 12-п. кишки, что потребовало рестентирования протока и эндоскопического удаления первого стента.

Наиболее частым осложнением при использовании непокрытых стентов являлась гемобилия (54,3%), что обусловлено прорезыванием опухолевой ткани через ячею стента).

В 1 случае установка такого стента без предварительной декомпресии-желчных путей в послеоперационном периоде привела к интенсивной гемобилии и кровотечению в свободную брюшную полость по каналу страховочного дренажа, что явилось причиной летального исхода на 3-е сутки после вмешательства, несмотря на предпринятые попытки стабилизировать состояние. Один летальный исход на 4-е сутки после успешно выполненного стентирования диагностирован на фоне тромбоэмболии ветвей легочной артерии. 1 пациентка с метастатическим поражением гепатодуоденальной связки умерла в первые 30 дней послеоперационного периода на фоне прогрессирования основного заболевания и нарастания полиор- ганной недостаточности. Эти пациенты составили группу ранней 30-дневной послеоперационной летальности.

У одной пациентки в ходе проведения проводника и манипуляционного катетера отмечено формирование ложного хода в препапиллярной зоне в забрюшинную клетчатку. Распознавание этого осложнения в процессе вмешательства и выполненное в пос-ледующем стентирование покрытым стентом позволило избежать каких-либо серьезных осложнений.

Препапиллярная установка стента в большинстве случаев требовало временной декомпрессии протоков в первые сутки после стентирования и назначения спазмолитиков избирательного действия. Практически у всех этих пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечался стойкий спазм сфинктера БДС, проходящий на фоне спазмолитической терапиии на вторые-третьи сутки после вмешательства. Восстановление пассажа подтверждалось контрольной антеградной холангиографией.

Обтурация внутреннего просвета непокрытого стента за счет прорастания опухолевыми тканями было отмечено у 2 больных через 1 год 2 месяца и 1 год 3 месяца. Обеим больным было выполнено повторное стентирование по методике «стент в стент».

У 3 больных после удаления страховочного дренажа было желчеистечение в свободную брюшную полость и развитие желчного перитонита. В одном случае в связи с нарастанием явлений интоксикации и клиническими проявлениями перитонита больной выполнена санационная лапаротомия. В двух других случаях санационного эффекта удалось достичь после чрескожного дренирования подпеченочного пространства и малого таза под контролем УЗИ.

В 4-х случаях после установки стента с покрытием у пациентов отмечены клинико-эхографические проявления острого холецистита, которые удалось полностью купировать установкой наружной холецистостомы под контролем УЗИ. В двух других случаях явления холецистита купированы санационной пункцией на фоне противовоспалительной и антибактериальной терапии.

Выводы.
Антеградное билиарное стентирование нитиноловыми саморасширяющимися стентами является эффективным методом улучшения качества жизни у больных с неоперабельным опухолевым поражением гепатопанкреатодуоденальной области.
Ряд возможных осложнений возникающих как в ходе самого вмешательства, так и в отдаленный период может быть корректирован минимальноинвазивными вмешательствами.
Тщательный анализ ошибок и осложнений позволит свести количество осложнений к минимуму

Литература:

  1. Долгушин Б.И., Авалиани М.В., Буйденок Ю.В.и др. / Под ред. И.Долгушина. Эндобилиарная интервенционная онкорадиология. -М ООО «Медицинское информационное агентство», 2004. - 224с: ил.

  2. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев ОД. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. Тула, 2000. 312 с.

  3. Ходаков В.В., Желнина Т.Н. Непосредственные результаты хирургического лечения панкреатодуоденального рака // Хирургия. - 1994. -№11. -С. 14-16

  4. Hans-Joachim Wagner. With or Against the Bile Flow? Radiology 2002;225:7-9

  5. Mehmet nal, MD, Erol Akgbl, MD, Erol Aksungur, MD and Gblah Seydaolu, MD. Percutaneous Placement of Biliary Metallic Stents in Patients with Malignant Hilar Obstruction: Unilobar versus Bilobar Drainage. Journal of Vascular and Interventional Radiology 14:1409-1416 (2003)

  6. Rene P. van den Bosch, M.D., George P. van der Schelling, M.D., Jean H. G. Klinkenbijl. Guidelines for the Application of Surgery and Endoprostheses in the Palliation of Obstructive Jaundice in Advanced Cancer of the Pancreas. ANNALS OF SURGERY 1994;Vol. 219, No. 1, 18-24

  7. Washburn W.K., Lewis W.D., Jenkins R.L. Aggressive surgical resection cholangiocarcinoma. Arch surg 1995; 130:270-6

В оглавление

Кулезнева Ю. В., Израилов P. E., Уракова Н. А., Гурченкова Е. Ю., Куприянов Е. Ю
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Кафедра факультетской хирургии № 2 МГМСУ ГКБ №68, КБ №119. Зав. кафедрой - профессор И. Е. Хатьков

Эндопротезирование (стентирование) представляет собой вмешательство, выполняемое с целью восстановления и поддержания просвета различных отделов пищеварительного тракта для сохранения пассажа содержимого путем введения специальных трубчатых конструкций (стентов). В зависимости от используемого при изготовлении материала выделяют пластиковые и металлические стенты. Металлические стенты в свою очередь. делятся на покрытые и непокрытые, по способу расправления – саморасширяющиеся и раскрываемые баллоном. В зависимости от области применения выделяют пищеводные, пилородуоденальные, билиарные, панкреатические и колоректальные стенты. По способу установки доставочные устройства подразделяются на эндоскопические и рентгенологические.

Для изготовления металлических стентов вначале использовалась нержавеющая сталь, затем стали применяться сплавы кобальта с кадмием и никелем, а затем никеля с титаном (нитинол). Отличительной особенностью данного сплава является сохранение формы, заданной при определенной температуре, т. н. «память формы». Кроме этого, нитинол не намагничивается, что делает возможным выполнение магнитно-резонансной томографии у пациентов с установленными нитиноловыми стентами. Поэтому большинство применяемых в последнее время металлических саморасширяющихся стентов изготовлено из нитинола. В настоящее время используются два типа нитиноловых стентов по способу изготовления - плетеные (сплетены из нитиноловых нитей) и матричные (вырезаны лазером из нитиноловой трубки).

Эндопротезирование верхних отделов пищеварительного тракта
Первое сообщение об успешном стентировании пищевода датирована 1885 годом, когда С. Simmonds ввел каучуковую трубку в просвет пищевода пациенту с дисфагией, вызванной опухолью. Для фиксации этой трубки С. Simmonds использовал шелковую нить, фиксированную к концу трубки. Эту нить он провел через носовой ход и далее привязал к ушной раковине пациента. После этого в литературе встречались эпизодические упоминания о попытках эндопротезирования пищевода, однако широкое распространение эндопротезирования пищевода получило с 50-ых годов прошлого века. С 90-х годов XX века для эндопротезирования пищевода стали применяться металлические эндопротезы.

Показаниями к эндопротезированию верхних отделов пищеварительного тракта являются:

  • Паллиативное лечение пациентов с неоперабельными стенозирующими опухолями верхних отделов пищеварительного тракта (пищевод, пищеводно-желудочный переход, антральный отдел желудка, двенадцатиперстная кишка).

  • Коррекция дисфагии перед операцией или проведением химио- и лучевой терапии.

  • Свищи (трахеопищеводные, пищеводно-плевральные и пр.).

  • Стриктуры и несостоятельность анастомозов.

  • Доброкачественные стриктуры пищевода и пищеводно-желудочного перехода (после ожога, травмы, вследствие прогрессирования гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни).

Для эндопротезирования верхних отделов пищеварительного тракта в нашей стране используются саморасширяющиеся стенты различной конструкции производства фирм Wilson-Cook® (USA), M.I.Tech (Корея).

Преимуществами современных стентов являются относительная простота установки, наличие антимиграционных приспособлений, а также возможность их репозиции при неправильной установке, а также удаления с помощью специальных петель-лассо на концах стента.

Неприятным моментом установки стентов в нижней трети пищевода, а особенно в пищеводно-желудочном переходе, является развитие рефлюкс-эзофагита. С этой целью используются стенты с антирефлюксным клапаном.

Этапы установки пищеводного стента включают в себя:

  1. Выполнение эзофагоскопии с внутрипросветным введением водорастворимого контраста и нанесением рентгеноконтрастных меток (накожные рентгеноконтрастные метки, инъекция контраста в подслизистый слой, наложение эндоклипс выше и ниже области сужения).

  2. Баллонную дилятацию или бужирование стриктуры,

  3. Заведение проводника дистальнее стриктуры и удаление эндоскопа,

  4. Проведение доставочного устройства с заряженным стентом.

  5. Окончательное позиционирование и высвобождение стента.

    6

  6. Эндоскопический и рентгенологический контроль положения стента.

На 5-7 сутки проводится рентгенологический, а возможно и эндоскопический, контроль стояния и раскрытия стента. При этом пациенту дается глоток водорастворимого контраста или жидкого бария для контроля проходимости стента и далее назначается специальная диета.

Возможные осложнения эндопротезирования верхних отделов пищеварительного тракта:

  • Боль
  • Ощущение инородного тела
  • Миграция
  • Изъязвление слизистой оболочки
  • Кровотечение
  • Перфорация
  • Сдавление и/или прорастание опухолью
  • Рефлюкс-эзофагит

Материал клиники факультетской хирургии Российского университета дружбы народов (городская больница № 64, Москва) включает в себя пациентов с опухолевой окклюзией верхних отделов пищеварительно-тракта, которым в период с 2003 по 2008 гг. было проедено 18 сеансов стентирования.

Среди них были пациенты с опухолевой стриктурой следующих локализаций:

  • Пищевод (в т.ч. с пищеводно-респираторными свищами - 2) - 6
  • Кардиальный отдел желудка - 4
  • Выходной отдел желудка - 3
  • Эзофагогастроанастомоз - 1
  • Отводящая петля тонкой кишки после гастрэктомии - 1
  • Нижнегоризонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки - 1

У всех пациентов отмечено адекватное раскрытие стентов. Со вторых суток начинали кормление жидкой пищей, а с 5 суток после рентгенологического контроля стояния стента переходили на кормление полужидкой пищей.

В ближайшем послеоперационном периоде мы наблюдали 3 осложнения в виде миграции стента (дистальная - 2 случая, проксимальная - 1). У двух пациентов последствия миграции ликвидированы: одному путем подтягивания стента на прежнее место и у другой больной после удаления мигрировавшего покрытого стента установлен непокрытый стент. Летальные исходы отмечены у 2 больных: у одного пациента из-за кровотечения после миграции стента и у одной больной от острой коронарной недостаточности, развившейся на 4 сутки после установки стента.

Наш небольшой опыт свидетельствует, что:

  • Эндопротезирование является эффективным способом восстановления проходимости верхних отделов пищеварительного тракта при злокачественной обструкции.

  • Эндопротезирование может быть рекомендовано в качестве метода окончательного паллиативного лечения при нерезектабельных опухолях верхних отделов пищеварительного тракта, что значительно повышает качество жизни пациентов и позволяет избежать наложения обходных анастомозов или гастростомы (еюностомы).

Билиарное эндопротезирование
N. Soehendra в 1979 г. впервые выполнил эндопротезирование желчного протока у пациента с механической желтухой, вызванной опухолью головки поджелудочной железы. Для этой цели он использовал самодельный стент, изготовленный из сосудистого пластикового стента.

С 80-х годов прошлого века началось широкое применение эндопротезирования желчных протоков с помощью пластиковых стентов.

С конца 80-х - начала 90-х годов XX века стали применять металлические саморасширяющиеся стенты. Преимуществами этих стентов являются: раскрытие до 8-1- мм, а также длительное, по сравнению с пластиковыми стентами, функционирование (6-12 месяцев против 3-4).

Билиарное стентирование проводится с целью:

  • Паллиативного лечения пациентов со злокачественной билиарной обструкцией.
  • Билиарной декомпрессии у пациентов перед радикальной операцией.
  • Желчеистечении после хирургических вмешательств.
  • Неустраненном холедохолитиазе у пациентов с высоким операционным и анестезиологическим риском.
  • Этапного лечения доброкачественных стриктур

Установка пластикового стента состоит из нескольких этапов. После рвмвктивной канюляции желчного протока выше стриктуры заводится струна-проводник, катетер удаляется. Затем по струне заводится направляющий катетер, по которому с помощью толкателя в проток вводится пластиковый стент. После удаления проводника и направляющего катетера оценивается адекватность дренирования желчных протоков эндоскопически (по поступлению желчи) и рентгенологически (по скорости эвакуации контрастного вещества из протока).

Установка саморасширяющегося нитинолового стента отличается от установки пластикового стента. После канюляции протока по проводнику заводится доставочное устройство со сложенным внутри него стентом. После окончательного позиционирования стента относительно стриктуры производится высвобождение стента путем стягивания наружной оболочки доставочного устройства. После высвобождения стента доставочное устройство и проводник удаляются, оценивается адекватность стояния стента по тем же критериям, что и при установке пластикового стента.

Возможными осложнениями билиарного эндопротезирования являются:

  • Панкреатит
  • Холангит, абсцесс печени
  • Кровотечение
  • Изъязвление слизистой оболочки
  • Перфорация
  • Окклюзия стента
  • Миграция стента
  • Болевой синдром
  • Врастание и/или прорастание опухолью

В период с 2000 по ноябрь 2007 г в клинике факультетской хирургии РУДН выполнено 305 сеансов стентирования у 204 пациентов с различной билиарной патологией (165-злокачественная и 39-доброкачественная).

Эффективность выполнения эндопротезирования у пациентов с опухолевой окклюзией желчных протоков составила 93,4% при дистальной блокаде, 76,1% при проксимальной блокаде и в общем 87,3%.

Сводные данные по осложнениям и летальности после эндопротезирования желчных протоков, а также сравнительные данные по паллиативным хирургическим вмешательствам, по данным нашей клиники, представлены в таблицах 1 и 2.

У 9 пациентов после выполнения эндопротезирования пластиковыми стентами в последующем были установлены нитиноловые стенты. Это были 6 пациентов с опухолью головки поджелудочной железы, 2 пациента с псевдотуморозным панкреатитом, а также 1 пациентка со стриктурой общего печеночного протока. Всего установлено нитиноловых стентов 10 стентов. Использовались стенты фирм Wilson-Cook® (Za-stent-1 и Zilver-stent - 3) и M.I.Tech (HANAROSTENT - 1 и SHIM-HANAROSTENT - 3).

Имплантация нитиноловых билиарных стентов была успешной во всех случаях.

После установки нитиноловых стентов отмечено одно осложнение в виде панкреонекроза, купировавшегося консервативными мероприятиями. Оно отмечено у пациентки с установкой покрытого нитинолового стента в просвет непокрытого. Связано осложнение, скорее всего, было с наличием перипапиллярного дивертикула. Летальных исходов не отмечено.

Таблица 1
Осложнения и летальность после эндоскопических вмешательств

  Дистальная блокада Проксимальная блокада Всего
Всего больных 122 67 189
Осложнения 9 (7,4%) 9 (13,4%) 18(9,5%)
Летальность 4 (3,3%) 7 (10,4%) 11 (5,8%)

Таблица 2
Осложнения и летальность после хирургических вмешательств

  Дистальная блокада Проксимальная блокада Всего
Всего больных 53 7 60
Осложнения 12 (22,6%) 5(71,4%) 17 (28,3%)
Летальность 10(18,9%) 6 (85,7%) 16(26,7%)

Собственный опыт билиарного стентирования позволяет заключить, что:

  • Транспапиллярное эндопротезирование желчных протоков является эффективным способом билиарной декомпрессии при механической желтухе различной этиологии.

  • Наибольшее применение билиарное эндопротезирование находит при злокачественной обструкции желчных протоков и может быть рекомендовано в качестве метода окончательного паллиативного лечения пациентов с нерезектабельными опухолями панкреатобилиарной области.

  • Нитиноловые стенты обеспечивают эффективное и длительное дренирование желчных протоков и могут быть рекомендованы при неоперабильных опухолях билиопанкреатодуоденальной области.

Панкреатическое эндопротезирование
Показаниями к стентированию протоков поджелудочной железы являются:

  • Профилактика и лечение острого панкреатита после эндоскопической папиллосфинктеротомии
  • Декомпрессия главного панкреатического протока при хроническом панкреатите (стриктуры вирсунгова протока; вирсунголитиаз; кисты, сообщающиеся с панкреатическим протоком)
  • Панкреатические свищи после травм и хирургических вмешательств на поджелудочной железе
  • Pancreas divisum
  • Декомпрессия вирсунгова протока при опухолевой окклюзии

Возможными осложнениями эндопротезирования протоков поджелудочной железы являются:

  • Болевой синдром
  • Панкреатит
  • Повреждение вирсунгова протока
  • Изъязвление слизистой оболочки
  • Кровотечение
  • Перфорация
  • Окклюзия стента
  • Миграция стента

Наш опыт выполнения эндопротезирования протоков поджелудочной железы небольшой и включает в себя 14 пациентов, которым выполнен 21 сеанс эндопротезирования. Показаниями к стентированию протоков были:

  • профилактика острого панкреатита - 3
  • лечение острого панкреатита - 2
  • травма ГПП с формированием свища - 1
  • хронический панкреатит - 8

Использовались панкреатические стенты Geenen фирмы Wilson-Cook, а также самодельные стенты. Осложнений и летальности, связанной с эндопротезированием протоков поджелудочной железы, не отмечено.

Эндопротезирование толстой кишки
Показания к эндопротезированию ободочной и прямой кишки:

  • Предоперационная подготовка пациентов с опухолевой обтурацион-ной непроходимостью, включая выполнение колоноскопии через стент для исключения мультицентрического роста опухоли
  • Паллиативное лечение пациентов с опухолевой обтурационной непроходимостью

Этапы установки саморасширяющихся стентов в просвет ободочной кишки сходно с таковым при эндопротезировании верхних отделов пищеварительного тракта.

Возможные осложнения эндопротезирования толстой кишки:

  • Болевой синдром
  • Миграция стента
  • Врастание и сдавление опухолью
  • Кровотечение
  • Перфорация
  • Ощущение инородного тела
  • Изъязвление слизистой оболочки
  • Окклюзия стента

Нельзя не отметить еще один метод паллиативного рентгено-эндоскопического метода лечения опухолевой обструкции прямой кишки и левой половины ободочной кишки, позволяющий отказаться от наложения разгрузочных колостом - это метод декомпрессии с помощью перфорированной трубки, вводимой по проводнику выше места окклюзии кишки.

В заключение следует сказать, что:

  • Эндопротезирование пищеварительного тракта становится реальной альтернативой традиционным хирургическим вмешательствам.
  • Эндопротезирование является методом окончательного паллиативного лечения у пациентов с неоперабельными опухолями пищеварительного тракта.
  • Эндопротезирование может применяться у ряда пациентов с доброкачественной патологией с целью минимизации операционной травмы.
В оглавление

Королев М. П., Федотов Л. Е., Смирнов А. А., Филонов А. Л
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА
Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия. Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии

Патологию пищевода можно условно разделить на опухоли, неопухолевыe заболевания и травмы. Удельный вес злокачественных опухолей составляет не менее 80% (1). При большинстве заболеваний пищевода характерными осложнением являются формирование стриктур и образование свищей. Травмы пищевода, в принципе, можно рассматривать как остро развивающиеся пищеводные свищи. Стриктуры пищевода клинически появляются дисфагией. Это тяжелое осложнение неизбежно вызывает элементарную дистрофию. Полтора столетия тому назад впервые была выполнена операция гастростомия. Она долгие годы оставалась основным методом лечения ослабленных и инкурабельных больных, однако этот метод значительно ухудшает качество жизни, является дополнительной психологической травмой, лишает больных возможности естественного приема пищи.

В конце 19-го века были разработаны многочисленные методики пластического замещения пищевода, которые получили широкое распространение позднее. Однако эти оперативные вмешательства не разрешили всей проблемы. Они неприменимы у больных местно-распространеным раком пищевода. При рубцовых стриктурах их результат часто неудовлетворителен. Они лишь усугубляют инвалидизацию и без того истощенных и морально подавленных пациентов.

В последнее время широкое распространение получают различные варианты эндоскопической реканализации просвета пищевода и протезирования, позволяющие устранить дисфагию и восстановить естественный способ питания.

Методики интубации пищевода разрабатываются уже более 100 лет. Однако эффективность предлагаемых ранее жестких (деревянных, серебряных, стальных, пластиковых) внутрипищеводных протезов с неизбежно малым внутренним диаметром, была крайне низка из-за их частых смещения и закупорки. Нередкими были и такие осложнения, как кровотечение и перфорация вследствие некроза опухоли от давления. Именно поэтому жесткие пластиковые стенты практически перестали применяться в клинике после появления более безопасных и эффективных саморасширяющихся стентов. Эти так называемые саморасширяющиеся стенты изобретены около 10 лет назад. Они имеют значительный внутренний диаметр(20-25 мм).Их разработка и внедрение преследовали цель снизить число осложнений,связанных с процедурой установки,а также улучшить характеристики самого эндопротеза.

В отличие от жестких эндопротезов установка саморасширяющегося стента сопряжена с меньшим риском кровотечения или перфорации, к тому же не требуется избыточной предварительной дилатации пищевода, так как доставочное устройство имеет небольшой диаметр. К преимуществам саморасправляющихся стентов можно отнести постоянное дилатирующее воздействие на стенку пищевода (это связано с конструкцией стальной сетки из которой выполнен эндопротез), незначительую толщину его стенки, а также наличие силиконовой пленки,что способсвует герметизации просвета пищевода и препятсвует прорастанию опухолевых масс. Все эти качества делают саморасширяющиеся стенты незаменимыми как для устранения дисфагии, так и для лечения пищеводных свищей. К недостаткам стентов относятся возможность их смещения в момент установки, обтурация опухолевыми разрастаниями по краям, способность скольжения в дистальном направлении, трудность удаления или передислокации, а так же - высокая стоимость.

Современные металлические стенты:
Стенты изготавливают или из нитинола(титано-никелевый сплав) или из нержавеющей стали; они находятся в сжатом состоянии внутри системы установки малого калибра (10-16 F) Нитинол обладает температурной памятью, что обеспечивает его расправление под действием температуры тела. Большинство стентов на проксимальном конце имеет расширение для предупреждения дистальной миграции, а в структуру покрытых стентов включены участки, лишенные оболочки для более прочной фиксации(так называемые «антимиграционные механизмы»).

Различают следующие типы современных стентов:

  1. Gianturco - Z стент (Cook UK ltd). Изготовлен из нержавеющей стали с полиэтиленовым покрытием и расширением на концах для предупреждения миграции. Для стентирования зоны кардии разработаны типы с антирефлюксным дистальным клапаном (6, 10, 17, 21, 26).
  2. Ultraflex (Boston Scientific ltd). Изготовлен из Nitinol сетки, выпускается в вариантах с покрытием и без него. Обладает наименьшей радиальной упругостью, но наибольшей гибкостью. Эти виды стентов предпочтительны для извитых стриктур и стриктур верхней трети пищевода (18-20, 22, 33).
  3. Flamingo Wallstent (Boston Scientific ltd). Суживающийся стент, изготовленный из нержавеющего сплава и покрытый только изнутри (35). Разработан для применения только в зоне кардии, т.к. его коническая форма предупреждает дистальную миграцию.
  4. Wallstent (Boston Sdientific ltd). Стент с расширениями на концах с внутренним силиконовым покрытием изготовлен из нержавеющего сплава, вплетенного в трубчатую сетку (16, 20, 22, 28).
  5. Esophacoil (Kimal pic). Стент без покрытия изготовлен из простой Nitinol нити (27, 31).
  6. Ferx- Ella stent (Radiologic ltd). Изготовлен из нержавеющей стали с наружным и внутренним полиэтиленовым покрытием, снабжен дистальным антирефлюксным клапаном (14).
  7. Choo Stent (Diagmed). Изготовлен из Nitinol с полиуретановым покрытием, снабжен прикрепленной нитью для извлечения (40). Также разработан вариант с внутренним дистальным антирефлюксным клапаном.
  8. Memotherm (C.R.Bard). Плетенный Nitinol стент с внутренним и наружным PTFE покрытием (28).
  9. Song стент. Модифицированный Gianturco Z-стент, изготовленный из нержавеющей стали с полиуретановым покрытием (34). Также имеется извлекаемый вариант с прикрепленной нитью (39).

Характеристики стентов:
Различают непокрытые стенты и стенты с пластиковым внутренним и/ или внешним покрытием(силикон или полиуретановая сетка ). Преимуще-ством непокрытых стентов является менее выраженная способность к миг-рации, особенно в зоне кардии. Однако, непокрытые стенты более подвер-жены прорастанию опухолью, поэтому в настоящее время в основном при-меняются стенты с покрытием. Как правило, стенты вводят под рентгено-логическим контролем, что обеспечивает их точную установку.

Также стенты различаются по эластичности и силе раскрытия Максимальной силой раскрытия обладает стент Esophacoil (63,5 Н/мин/см), что значительно больше чем у остальных стентов Он же имеет и наименьший радиус сгибания(около 22мм), для сравнения применяемый нами СНОО-стент фирмы M.I.Tech имеет радиус сгибания более 200 мм. Однако высокие показатели силы раскрытия могут быть причиной нарушения трофики стенки пищевода,а также приводить к сдавлению трахеи. Стенты, имеющие большую эластичность, подходят для стиктур, не имеющих изгибов, так как при наличии извитости рельефа создаются условия для их перегибания.(Сравнительное исследование физических свойств самораскрывающихся пищеводных металлических стентов Angus C.W. Chan, FRCS(Edin), Franklin G. Shin).

Показаниями к стентированию являются:

  • Опухолевые обструкции пищевода
  • Послеоперационные рецидивы опухоли в зоне анастомоза
  • Сдавление пищевода извне
  • Эзофагореспираторные свищи
  • Несостоятельность эзофагогастроанастомоза
  • Доброкачественные стриктуры анастомозов

Осложнения ствнтирования:
Принято разделять на ранние и поздние.
К ранним осложнениям относятся боли в грудной клетке, которые при-сутсвуют практически у всех пациентов и к концу первой недели купиру¬ются у 90% из них. Особенно интенсивные и непроходящие боли бывают при стентировании высоких стиктур или при использовании стентов боль¬шого диаметра. Миграция стента в большинстве случаев происходит при установке по-крытых стентов, в случае миграции производится коррекция стояния стен-та с возможной фиксацией.К поздним осложнениям относяться рецидивы дисфагии вызванные прорастанием стента опухолью или гранцляционной тканью, а также образование трахеопищеводных свищей и массивные кро-вотечения; некроз пищеводной стенки в результате сдавления.

Материал:
За период с 2004 года по настоящее время нами было выполнено эндоскопическое стентирование 48 больным, из них 23 по поводу рака пищевода (47,9%), 7 по поводу рецидивов рака после резекции в области анастомоза (14.6%), 9 с гастроэзофагеальным раком (18,6%), 2 со сдавлением пищевода извне (4,2%), 4 с пищеводно-респираторными свищами (8,4%), а также 2 случая с доброкачественной стриктурой пищевода(4,2%) и один случай стентирования при несостоятельности эзофаго-гастроанастомоза (2,1%) Возрастной интервал пациентов от 18 до 93 лет. Степень дисфагии оценивалась нами по бальной шкале: 0 - отсутствие дисфагии, 1-периодическая невозможность проглатывания твердой пищи, 2 - постоянная невозможность проглатывания твердой пищи, 3 - невозможность проглатывания полужидкой пищи, 4- полная дисфагия.Подавляющая масса больных имела 3 и 4 степень дисфагии.

Большинству пациентов были установлены нитиноловые стенты фирмы M.I.Tech (Корея) 40, также использовались стенты фирмы Wilson-Cook (США) 8.Применяемые нами пищеводные стенты фирмы M.I.Tech имеют несколько преимуществ.

Во-первых, благодаря достаточно высокой эластичности, гибкости, на-личию корректирующего механизма на проксимальном конце стент сме-щаем при помощи эндоскопа, что периодически необходимо в процессе его установки.

Во-вторых, наличие технологии SHIM(интраназальная фиксация стента к ушной раковине за нить),что делает возможным закрепление позиции стента на время его окончательного расправления и имплантации в стенку пищевода (минимально на 3-5 дней по данным производителя).

В-третьих, наличие расширения дистальных концов стента и отсутствие на этих участках силиконового покрытия, что создает условия для более бы¬строй и надежной фиксации эндопротеза.

В-четвертых, покрытые полиуретаном стенты идеально подходят для герметизации просвета пищевода при наличии функционирующих пищеводно-респираторных свищей, а также препятсвуют прорастанию сквозь них опухолевой ткани.

В-пятых, в области проксимального, дистального и центрального уча-стков стента имеются рентгенконтрастные золотые метки, облегчяющие рентгенологическую визуализацию стента.

В большинстве использовались покрытые полиуретаном стенты.

В 2 случаях были установлены стенты с антирефлюксными клапанами, показаниями для их установки служил рак пищеводно-желудочного перехода, так как, по данным литературы, эндопротезирование пищевода приводит к нарушению функции кардии. Поэтому в процессе амбулаторного лечения пациентам, которым в зону пищеводно-желудочного перехода были установлены стенты без антирефлюксного механизма, назначали режим, направленный на уменьшение пищеводно-желудочного рефлюкса, а именно щадящую диету (пищеводный стол), дробный прием жидкой и кашицеобразной пищи, возвышенное положение верхней половины туловища во время сна. Каждый прием пищи рекомендовали запивать теплой минеральной водой для промывания эндопротеза. Также можно рекомендовать назначение противоязвенных препаратов. Длина стента в среднем превышала длину патологического очага на 5-6 см в случае опухоли, в остальных же случаях размеры стента подбирались индивидуально, в зависимости от характера патологии.

Методы: Перед стентированием больным проводилось эндоскопическое и рентгенконтрастное исследования для определения характера и протяженности сужения, а также,в случае злокачественного поражения пищевода, забирался биопсионный материал для определения гистологической структуры опухоли.

Учитывая тяжесть состояния больных, проводилась инфузионная терапия для коррекции водно-электролитных нарушений. Только установление диагноза респираторно-пищеводного свища являлось показанием для срочной установки саморасширяющегося стента, так как промедление, в данном случае, вызывало ухудшение состояния пациента в связи с прогрессированием симптомов аспирации. У трех пациентов причиной развития пищеводно-респираторных свищей явилось длительное нахождение трахеостомической трубки на фоне тяжелой черепно-мозговой травмы с развитием пролежней на уровне надувной манжетки, четвертый же пациент длительное время(около 25 лет) страдал кардиоспазмом,что и послужило причиной появления трахео-пищеводной фистулы.

Методика установки стента:
Введение стента в пищевод производиться после премедикации (атропин, реланиум) под общей или местной анестезией в положении больного на левом боку. При выраженности стриктуры перед стентированием проводиться сеанс бужирования(до 40 бужа) по струне-направителю с 5-минутной экспозицией. После эзофагоскопии и введения струны, под эндоскопическим контролем устанавливается проксимальный край стента на 2,0-3,0 см выше края опухоли. По направителю в зону стенозирующей опухоли пищевода подводят стент в сжатом состоянии, после чего он выталкивается и расправляется в просвете пищевода. Затем направитель извлекают.

Применяют различные средства для контроля выполнения эндопротезирования: рентгенологическое, эндоскопическое, их комбинацию или лапаротомию. Наш опыт, как было отмечено выше, показывает, что эндоскопической техники вполне достаточно для стентирования пищевода, а рентгеноскопия пищевода необходима в дальнейшем для контроля проходимости и положения эндопротеза.

При наличии механизма фиксации в конструкции стента (нить) последняя проводиться интраназально и закреплялся на ушной раковине.

Рентгенологический контроль с контрастным веществом (76% урографин) проводился в первые сутки после процедуры, для оценки проходимости пищевода и уровня стояния эндопротеза.

У двоих пациентов наблюдалось ранняя миграция стентов (покрытых), что было связано нами с отсутствием в их конструкции фиксирующей нити (один пациент с кардиоэзофагеальным раком, второй с пищеводно-респираторным свищом). Также неудача у второго пациента была объеснена нами отсутствием сужения пищевода и неплотным прилеганием протеза к его стенке. Третий случай миграции стента был зафиксирован через 3 недели после манипуляции. Больной был повторно госпитализирован в связи с повторным появлением симптомов дисфагии.

Во всех случаях была произведена эндоскопическая коррекция стояния стента, а также их фиксация при помощи проведенной через проксимальный край протеза нити.

В одном случае через 6 месяцев после стентирования области эзофагогастроанастомоза в связи с местным рецидивом опухоли было отмечено прорастание дистального края стента, что потребовало повторного стентирования больного с удовлетворительным результатом.

Одному из пациентов потребовалось удаление стента в связи с плотной фиксацией пищевых масс и невозможностью их эндоскопического удаления.

Также в нашей практике имеет место случай некроза задней стенки пищевода в области стента на фоне проводимой лучевой терапии (28 сутки после установки стента), что привело к смерти пациента.

Результаты: У подавляющего большинства больных с дисфагией уже на следующие сутки после стентирования появлялась возможность приема жидкой и густой пищи, а через 3-5 суток явления дисфагии полностью исчезали. Особо выраженный эффект наблюдали при неопухолевых стриктурах. При выполнении стентирования по поводу трахео-пищеводных свищей удавалось во всех случаях добиться герметизации пищевода с исчезновением симптомов аспирации. У 100% пациентов, подвергшихся стентированию, наблюдалось улучшение проходимости в области сужения. Имелись следующий осложнения стентирования: миграция стента - 2, прорастание стента опухолью - 3, обтурация стента пищевыми массами - 1, некроз стенки пищевода - 1.

Учитывая малую травматичность эндоскопического стентирования, эта манипуляция является существенной альтернативой традиционным операциям на пищеводе. Показана больным с неоперабельными формами рака. Также она имеет значительный выигрыш в качестве жизни по сравнению с гастростомией, позволяя больным продолжить питание через рот, тем самым в большей степени сохраняя их психологическое здоровье.

Литература

  1. Киркилевский СИ., Лукашенко А.В., Кондрацкий Ю.Н. и др.Использование саморасширяющихся проволочных пищеводных стентов у больных с осложненными заболеваниями пищевода. Отделение опухолей органов грудной полости Института онкологии АМН Укранины, 2006. Торакальная онкология в Украине.

  2. Ганул В.Л., Киркилевский СИ. Рак пищевода: руководство для онкологов и хирургов. К.: Книга плюс, 2003. - 200 с.

  3. Щербаков A.M. Автореферат на соискание ученой степени доктора наук по теме «Клиническое значение внутрипросветной эндоскопической хирургии в лечении неоперабельных больных раком пищевода». СПб., 2006. 46 с.

  4. Галлингер Ю. И., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. М., 1999.-273 с.

  5. Щербаков A.M. Опыт стентирования пищевода при неоперабельном раке // Вестник хирургии. 2004. Т. 163. № 6. С. 73-75.

  6. Андреев А.Л. Эндоскопическое эндопротезирование при неоперабильном раке пищевода. Северо-Западный окружной медицинский центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, СПб.,2005.

  7. Щербаков A.M. Опыт стентирования пищевода при неоперабельном раке // Вестник хирургии. 2004 Т. 163. № 6. С. 73-75.

  8. Angus C.W. Chan, FRCS(Edin), Franklin G. Shin «Сравнительные характеристики самораскрывающихся стентов»,Гонконг.Китай, 1998 год.

  9. Ji Hoon Shin, MD, Ho-Young Song, MD, Gi-Young Ко, MD «Esophagorespiratory Fistula: Long-term Results of Palliative Treatment with Covered Expandable Metallic Stents in 61 Patients »Rad;'o/ogy 2004;232:252-259.

В оглавление

Королев M. П., Федотов Л. E., Антипова М. В. Оглоблин А. Л.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПЕПТИЧЕСКОЙ СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА ПРИ ПЕПТИЧЕСКОМ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТЕ
Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии Зав. кафедрой - профессор М. П. Королев

Введение. Пептические стриктуры пищевода развиваются на фоне па-тологического гастроэзофагеального рефлюкса [3. 6]. Основными причина-ми последнего являются несостоятельность желудочно-пищеводного пере-хода, нарушение способности пищевода к самоочищению и нейтрализации соляной кислоты, патология желудка, двенадцатиперстной кишки [2. 10].

Пептический рефлюкс-эзофагит может также развиваться на фоне щелочного рефлюкса [13]. Наиболее повреждающее действие на пищевод при этом оказывает рефлюкс соляной кислоты в сочетании с желчными кислотами и панкреатическим соком [9, 13, 14].

В патогенезе развития пептических стриктур придается значение эктопии цилиндрического эпителия в нижнею треть пищевода при пищеводе Барретта [11].

Причинами пептического стенозирующего рефлюкс-эзофагита могут быть следующие заболевания и патологические состояния [7]: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), особенно при коротком пищеводе, пищевод Барретта, язвенный стеноз выходного отдела желудка при сочетании с кардиальной грыжей и без нее, длительное назоинтестинальное дренирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, заболевания панкреатобилиарной зоны, состояние после дистальной резекции желудка.

Таким образом, в развитии стенозирующего рефлюкс-эзофагита существует множество причин, вызывающих данный патологический процесс, поэтому к каждому больному должен быть индивидуальный клинический подход.

Материалы и методы. За период с 2003 по 2007 г. в нашей клиники находилось на лечении 55 больных в возрасте от 18 до 84 лет.

Всем больным выполнялся следующий алгоритм обследования:

  • рентгенография пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки;
  • эндоскопические методы исследования;
  • экспресс рН - метрия,
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • КТ органов грудной клетки, брюшной полости.

Решающее значение в постановке диагноза принадлежит двум методам исследования - рентгенологическому и эндоскопическому [5. 8. 12].

Целью рентгенологического исследования при стенозирующем рефлюкс-эзофагите является: определение состояния органов дыхания, кровообращения, средостения, определение локализации и протяженности сужения, выявление состояния стенки пищевода в области стриктуры, определение функционального состояния пищевода, желудка, 12-перстной кишки, выявление сопутствующей патологии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

При проведении рентгеноскопии и рентгенографии выявляется весьма четкая причина заболевания.

Эндоскопическое исследование является весьма важным, а иногда решающим методом диагностики.[1. 5. 4. 15]

При проведении фиброэзофагосколии оценивается: слизистая супрастенотического расширения пищевода, верхний уровень стриктуры, определяется степень сужения диаметра пищевода.

При невозможности проведения эндоскопа за линию сужения, выполняем диагностическое бужирование.

Манипуляция выполняется в условиях внутривенного наркоза. Эндоскоп устанавливают над входом в стриктуру, по инструментальному каналу проводят струну-направетель за линию сужения, затем по ней буж. Диаметр первого проводимого бужа подбирают в соответствии с диаметром просвета стриктуры. Как правило, пептические стриктуры хорошо поддаются бужированию, что способствует быстрому восстановлению диаметра, позволяющего проведению эндоскопа в ниже лежащие отделы.

При выполнении фиброгастроскопии оценивается: длина пищевода от верхних резцов до предпологаемого пищеводно-желудочного перехода (выделяют укорочение пищевода 1-й степени, если кардия расположена не более чем на 4 см выше уровня диафрагмы, укорочение пищевода 2-й степени - кардия расположена более 4 см выше диафрагмы); протяженность сужения (по протяженности стриктуры - выделяют стриктуры >3 см, < 3 см), оценивается слизистая ниже сужения, осматривается слизистая желудка, двенадцатиперстной кишки. При осмотре кардии на инверсии возможна точная оценка вида грыжи.

Выполнение хромоскопии с последующим взятием биопсии целесообразно проводить после восстановления диаметра, позволяющего свободному прохождению эндоскопа через стриктуру и прицельного взятия биопсии. Биопсия берется снизу вверх с трех уровней: уровень предполагаемого пищеводно-желудочного перехода, уровня стриктуры, уровня выше стриктуры. Основной целью взятия материала является выявление истиной протяженности пищевода, кишечной метаплазии, аденокарциномы в дистальном отделе пищевода.

Экспресс рН-метрия выполнялась аппаратом Гастроскан-24. Основной целью исследования является определение характера желудочной секреции.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполняется с целью выявления патологии панкреатобилиарной зоны (ЖКБ, хронического калькулезного холецистита, хронического панкреатита).

На основании проведенных обследований, по причине вызывающей пептическую стриктуру больные разделилась на 6 групп.

I - Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - 25 больных.
С учетом классификации Б.В. Петровского, Н.Н. Каншина (1962 г.) больные разделились: 16 больных с «коротким» пищеводом и фиксированной, скользящей кардиофундальной ГПОД. 9 больных с нормальной длиной пищевода, из них 4 - с кардиальной ГПОД, 6 - с кардиофундальной ГПОД.
13 больных имели сопутствующую патологию ЖКБ, хронический калькулезный холецистит - 2; язву выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки - 7; хронический панкреатит - 3; дивертикул 12-перстной кишки -1.
По протяженности стриктуры - 14 больных со стриктурой < 3 см, 10 больных со стриктурой > 3 см.

II - больные с пищеводом Барретта -16 больных
5 больных со стриктурой < 3 см. 11 больных со стриктурой > 3 см.

III - c язвой выходного отдела желудка, 12-перстной кишки - 6 больных.
У 6 больных стриктура < 3 см.

IV - больные, перенесшие хирургическую операцию с долгим стоянием назоинтестинального зонда - 5 больных.
1 больной со стриктурой > 3 см. 4 больных со стриктурой < 3 см.

V - Резецированный желудок (Бильрот-I) - 1 больной.
Стриктура < 3 см.
Острый панкреатит - 2 больных.
Стриктура > 3 см.

Как видно, пептическая стриктура на фоне рефлюкс-эзофагита возникает при разных заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта, значит, и лечение должно быть направлено на устранение стриктуры, подавление желудочной секреции, устранение причины вызывающей рефлюкс-эзофагит.

Всем 55 больным мы применяли для устранения стриктуры два вида эндоскопического пособия бужирование по струне направителю и баллонную дилатацию.

Бужирование выполняли по известной методике полыми термопластичными бужами типа Savary. За один сеанс удается восстановить просвет пищевода в области стриктуры, позволяющий проведению аппарата в ниже лежащие отделы. Повторный сеанс бужирования в зависимости от состояния больного проводим обычно через 1 день.

Баллонную дилатацию на наш взгляд следует выполнять больным, у которых диаметр просвета стриктуры позволяет проведению баллона за линию сужения и имеющим протяженную стриктуру. Баллон устанавливали под контролем эндоскопа по направляющей струне.

Обязательно в комплексном лечении с целью снижения секреторной функции желудка применяли блокаторы протонной помпы, прокинетики, антацидные препараты, при диссеминации Н. pylori в комплекс лечения включали антибактериальные препараты.

Хирургическому лечению подверглось 12 больных:

  • 4 больным из I группы выполнена операция крурорафия с эзофаго-фундопликацией и проксимальной селективной ваготомией
  • 2 больным из II группы выполнена резекция нижней трети пищевода и проксимального отдела желудка с формированием инвагинационного анастомоза по Цацаниди
  • 6 больным из III группы была выполнена резекция желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстер-Финстерера.

Результаты и обсуждения. Всем 55 больным выполнялось эндоскопическое пособие. Рецидив пептической стриктуры возник у 25 больных в Irpynne через 2-3 месяца. 4 больным выполнено хирургическое лечение, показанием к которому явилось - скользящая кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с субкомпенсированным стенозом, на фоне язвы 12-перстной кишки Во II группе рецидив стриктуры возник через 2-3 месяца. 2 больных подверглись хирургическому лечению, показанием к которому явилась стриктура > 3 см. с наличием в нижней трети пищевода кишечной метаплазии с признаками атипии. Больные III группы после проведенного бужирования в предоперационном периоде подверглись хирургическому лечению, показанием к которому был субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка.

В наблюдаемом периоде данных за рецидив пептической стриктуры не получено. В IV группе после проведения эндоскопического пособия рецидив пептической стриктуры возник на 6 месяце у 1-го больного со стриктурой > 3 см. В V группе после проведенного эндоскопического пособия и комплексной терапии (2 больных с острым панкреатитом) рецидива пептической стриктуры не наблюдалась.

При выборе тактики лечения пептической стриктуры пищевода следует учитывать: причину вызвавшею патологический процесс, результаты эндоскопического пособия в сочетание с медикаментозной терапией, возраст больного, желание самого больного к проведению хирургического лечения.

Выводы:

  1. Пептический стенозирующий рефлюкс-эзофагит следует рассматривать как патологический процесс, имеющий множество этиологических факторов.
  2. В диагностике стенозирующего рефлюкс-эзофагита следует применять комплексный метод, сочетающий тщательный анализ клинической картины, рентгенологическое, эндоскопическое исследование с проведением хромоскопии, биопсии. Проведение рН-метрии, ультразвукового исследования органов брюшной полости, при необходимости проводить КТ органов грудной клетки, брюшной полости.
  3. Лечение должно включать:
    • воздействие на стриктуру пищевода;
    • воздействие на причину вызвавшую развитие пептической стриктуры;
    • преимущественно подавление желудочной секреции;
    • лечение смежной патологии панкреатобилиарной зоны.
  4. Основным методом лечения пептической стриктуры, по нашему мнению, является консервативное ведение данной группы больных, используя для лечения эндоскопическое пособие - бужирование, баллонную дилатацию, в сочетании с медикаментозной терапией.

Литература

  1. Азизов Б.Д. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей: Автореф. дис. канд. мед наук : 14.00.35 / С.-Петерб. гос. педи¬атр, мед. акад. - СПб., 1999.-21 с.
  2. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия : Пер. с англ. - СПб., 1996.-Т. 1.-384 с.
  3. Гаджимирзаев Г.Г. Хирургическая тактика при рефлюкс-эзофагите и пептических стриктурах пищевода у детей : Автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.35 / Рос. гос. мед. ун-т. - М., 1997. - 20 с.
  4. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. - М., 1999.
  5. ПинчукТ., Кавардакова О., Берестнева Э. и др. Рефлюкс-эзофагит: рентгеноэндоскопическая диагностика // Врач. - 2002. - № 2. - С. 23-26.
  6. Черноусое А.Ф., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода // Хирургия. - 1998. - № 5. - С. 4-8.
  7. Черноусое А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С., Хирургия пищевода// М-2000. С. 83-94.
  8. al-Bassam A. Surgical management of severe peptic esophageal stricture in children//Hepatogastroenterology. -2003. -Vol. 50, №51. - P. 714-717.
  9. Fein M., Ireland A.P., Ritter M.P. et al. Duodenogastric reflux potentiates the injurious effects of gastroesophageal reflux // J. Gastrointest. Surg. -1997. -Vol. 1, № 1.-P. 27-32.
  10. Fonkalsrud E.W., Ashcraft K.W., Coran A.G. et al. Surgical treatment of gastroesophageal reflux in children: a combined hospital study of 7467 patients // Pediatrics. - 1998. - Vol. 101, № 3, pt. 1. - P. 419-422.
  11. Kim S.L., Wo J.M., Hunter J.G. et al. The prevalence of intestinal metaplasia in patients with and without peptic strictures // Am. J. Gastroenterol. - 1998. - Vol. 93, № 1. - P. 53-55.
  12. Levine M.S. Barrett esophagus: update for radiologists // Abdom. Imaging.-2005.-Vol. 30, № 2. - P. 133-141.
  13. Penagini R. Bile reflux and oesophagitis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. -2001. - Vol. 13, № 1.- P. 1-3.
  14. Richter J.E. Long-term management of gastroesophageal reflux disease and its complications : Rev. // Am. J. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 92, № 4, Suppl. - P. 30-34.
  15. Wo J.M., Waring J.P. Medical therapy of gastroesophageal reflux and management of esophageal strictures // Surg. Clin. North Am. - 1997. - Vol. 77, №5.-P. 1041-1062.
В оглавление

Климов A. E., Фёдоров А. Г., Давыдова С. В.
ТРАНСПАПИЛЛЯРНАЯ УСТАНОВКА НИТИНОЛОВЫХ СТЕНТОВ
Кафедра факультетской хирургии Российский университет дружбы народов Москва

В последние годы широкое распространение получили транспапиллярные методы дренирования желчных протоков при различной патологии билиопанкреатодуоденальной области с использованием стентов, изготовленные из различных материалов. Основным показанием к транспапиллярному эндопротезированию является желчная гипертензия, обусловленная злокачественной или доброкачественной патологией.

Впервые эндопротезирование желчных протоков произвел N. Soehendra в 1979 г. при помощи гастроскопа с боковой оптикой у больного с раком головки поджелудочной железы. В качестве стента использовался ангиографический катетер диаметром 7 Fr. После успешной попытки эндопротезирования, предпринятой N. Soehendra, а также усовершенствования моделей дуоденоскопов, с 80-х годов прошлого столетия началось широкое применение для паллиативного лечения билиарной обструкции пластиковых эндопротезов.

С конца 80-х - начала 90-х годов прошлого века для клинического использования были предложены металлические саморасширяющиеся стенты. Преимуществом этих стентов по сравнению с пластиковыми является их больший внутренний диаметр (8-10 мм против 4 мм), что значительно увеличивает срок функционирования эндопротезов (6-12 месяцев против 3 месяцев у пластиковых стентов).

Металлические саморасширяющиеся стенты различаются по способу расправления, по наличию или отсутствию покрытия, по способу установки и по материалу, из которого они изготовлены.

В начале 60-х годов в США был изготовлен никель-титановый сплав (в соотношении 55% к 45%), обладающий эффектом запоминания формы, что позволило применить это свойство при производстве стентов.

В период с 2000 по ноябрь 2007 г в клинике факультетской хирургии Российского университета дружбы народов выполнено 305 сеансов стентирования у 204 пациентов с различной билиарной патологией (165 - злокачественная и 39 - доброкачественная).

У девяти пациентов (в 6 случаях при злокачественной обструкции и в 3 случаях при доброкачественной билиарной патологии) при повторных сеансах эндопротезирования произведена установка нитиноловых стентов: Zilver® Stent (3), Za-Stent (1) (Wilson-Cook®, USA), HANAROSTENT" -непокрытый (1), SHIM-HANAROSTENT - покрытый (5) (M.I.Tech, Korea). При этом в одном случае (при доброкачественной стриктуре общего печеночного протока) эндопротезирование осуществлено двумя нитиноловыми стентами, установленными один в просвет другого (покрытый установлен в просвет непокрытого).

Установка саморасширяющегося металлического стента заключается в следующем: по нитиноловому проводнику в просвет гепатикохоледоха выше стриктуры проводится доставочное устройство со сложенным внутри стентом. Под рентгеновским и эндоскопическим контролем стент позиционируется на уровне сужения и затем высвобождается путем снятия наружной оболочки. Стент принимает заданную форму в течение 3-5 суток.

Ниже представлен разбор клинических случаев использования транспапиллярного эндопротезирования нитиноловыми стентами.

Первую группу составили 6 пациентов со злокачественной билиарной обструкцией.

Пациент П., 66 лет поступил 26.01.04 с диагнозом: опухоль головки поджелудочной железы с инвазией в двенадцатиперстную кишку (T3NxM0), осложненная механической желтухой. При УЗИ в головке поджелудочной железы определяется объёмное образование размером более 40 мм. При дуоденоскопии выявлена инвазия опухоли в двенадцатиперстную кишку (гистологическое заключение - аденокарцинома).

12.02.04 произведена ЭРХПГ, ЭПСТ, эндопротезирование холедоха самодельным пластиковым стентом диаметром 10 Fr.

26.02.04 выполнена замена пластикового стента на непокрытый нитиноловый стент Zilver Stent диаметром 8 мм, длиной 6 см.

На фоне проведения курсов химиотерапии гемзаром 09.11.04 развилась клиника механической желтухи, обусловленная окклюзией стента за счёт прорастания опухоли через ячейки непокрытого эндопротеза. 12.11.04 выполнена холангиография, эндопротезирование нитинолового стента пластиковым эндопротезом диаметром 10 Fr (методика «stent-in-stent»).

В феврале и мае 2005 г проводилась повторная смена пластикового эндопротеза из-за его окклюзии.

11.04.05 наложен гастроэнтероанастомоз из-за развития дуоденальной непроходимости.

09.06.05 констатирована смерть больного (через 16 месяцев после первой установки стента).

Пациентка Б., 85 лет поступила 06.08.05 с диагнозом: опухоль головки поджелудочной железы с инвазией в двенадцатиперстную кишку (T3NxM0), механическая желтуха. При УЗИ выявлено объёмное образование головки поджелудочной железы размером более 50 мм. При дуоденоскопии определяется прорастание опухоли по медиальной стенки нисходящей части 12-перстной кишки (гистологическое заключение - аденокарцинома).

10.08.05 выполнена холангиография, эндопротезирование холедоха пластиковым стентом диаметром 10 Fr.

26.09.05 произведена замена пластикового стента на непокрытый нитиноловый Zilver8 Stent диаметром 10 мм, длиной 8 см.

22.12.05 констатирована смерть больной через 3 месяца от установки нитинолового стента без признаков рецидива механической желтухи.

Пациентка Т., 75 лет поступила 15.02.06 с диагнозом: рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки (T1N0M0), механическая желтуха. При УЗИ в терминальном отделе холедоха определяется объёмное образование размером до 30 мм.

15.02.06 пациентке выполнена ЭРХПГ, ЭПСТ, назобилиарное дренирование для декомпрессии желчных протоков.

14.03.06 при эксплоративной лапаротомии интраоперационном УЗИ выявлена опухоль головки поджелудочной железы, распространяющаяся на парапанкреатическую клетчатку, инфильтрирующая верхнюю брыжеечную, селезеночную и воротную вены, верхнюю брыжеечную артерию, распространяющаяся на общий желчный проток. Интраоперационный диагноз: рак головки поджелудочной железы с инвазией в терминальный отдел холедоха (T4NxM0). Гистологическое заключение: тубулярная аденокарцинома.

23.03.06 выполнена холангиография, эндопротезирование холедоха нитиноловым стентом Zilver18 Stent диаметром 8 мм, длиной 6 см.

Произведено семь курсов внутриартериальной селективной химиотерапии.

13.04.07 констатирована смерть больной через 12 месяцев от установки нитинолового стента без признаков рецидива механической желтухи

Пациентка С., 74 лет поступила 06.03.06 с диагнозом: опухоль головки поджелудочной железы (T2NxMx), механическая желтуха. При УЗИ выявлено объёмное образование головки поджелудочной железы размером до 40 мм.

15.03.06 выполнена ЭРХПГ, ЭПСТ, эндопротезирование холедоха пластиковым стентом диаметром 11,5 Fr.

21.04.06 произведена смена пластикового эндопротеза на непокрытый нитиноловый стент HANAROSTENT диаметром 10 мм, длиной 8 см.

21.11.06 - повторное поступление пациентки с клиникой желтухи. При УЗИ диагностировано множественное метастатическое поражение печени, холангиоэктазии не выявлено. Смерть пациентки констатирована 15.12.06 через 8 месяцев от установки нитинолового стента без признаков окклюзии стента.

Пациент М., 66 лет поступил 21.11.05 с диагнозом: опухоль головки поджелудочной железы с инвазией в двенадцатиперстную кишку (ТЗЫхМх). При УЗИ в области головки поджелудочной железы выявляется объёмное образование размером до 20 мм. Пациенту за месяц до госпитализации выполнено эхоконтролируемое дренирование желчного пузыря по поводу механической желтухи.

22.11.05 выполнена ЭРХПГ, ЭПСТ, эндопротезирование холедоха пластиковым стентом диаметром 10 Fr.

В апреле, мае, июне и августе 2006 года проводилась замена пластикового стента.

Учитывая частые смены пластикового эндопротеза из-за его окклюзии с развитием клинических и эндоскопических признаков гнойного холангита, 22.09.06 выполнена смена пластикового эндопротеза на покрытый нитиноловый стент SHIM-HANAROSTENT™' диаметром 10 мм длиной 8 см. Во время вмешательства выявлена инвазия опухоли в двенадцатиперстную кишку. Гистологическое заключение - аденокарцинома.

В августе 2007 г. пациент поступил в стационар в экстренном порядке с клиникой деструктивного холецистита - выполнена холецистэктомия.

В сентябре 2007 г. появились клинические проявления дудоенальной непроходимости из-за инвазии опухоли в двенадцатиперстную кишку. Смерть констатирована 12.10 07 через 23 месяца наблюдения и 13 месяцев после установки саморасширяющегося стента.

Пациентка П., 72 лет поступила 11 09.06 с диагнозом: опухоль головки поджелудочной железы с инвазией в двенадцатиперстную кишку (T3NxMx), механическая желтуха. При УЗИ в области головки поджелудочной железы определяется объёмное образование размерами до 45 мм. При дуоденоскопии выявлено прорастание опухоли в двенадцатиперстную кишку. Гистологическое заключение - аденокарцинома.

12.09.06 выполнена ЭРХПГ, ЭПСТ, эндопротезирование холедоха пластиковым стентом диаметром 10 Fr.

22.12.06 произведена смена пластикового эндопротеза на покрытый нитиноловый стент SHIM-HANAROSTENT'" диаметром 10 мм длиной 6 см.

Смерть констатирована 22.04.07 через 4 месяца после установки нитинолового стента без признаков окклюзии последнего.

Вторую группу составили 3 пациента с доброкачественной билиарной обструкцией.

Пациентка Т., 62 лет поступила 11.03.02 с диагнозом: опухоль желчного пузыря с инвазией в гепатикохоледох, механическая желтуха. При УЗИ выявлено объёмное образование в области шейки желчного пузыря с переходом на гепатикохоледох размером до 30 мм. В шейке желчного пузыря определяется фиксированная эхоструктура размерами до 20 мм.

14.03.02 выполнена ЭРХПГ, ЭПСТ, эндопротезирование холедоха пластиковым стентом диаметром 10 Fr.

13.06.02 произведена замена пластикового эндопротеза на непокрытый нитиноловый стент Za-stent диаметром 10 мм, длиной 8 см.

Пациентка осмотрена повторно в сентябре 2002 года. При УЗИ высказано предположение о наличии синдрома Мириззи (тип стриктура). Диагноз опухолевого поражения снят.

08.03.03 поступила повторно с рецидивом механической желтухи.

13.03.03 при ЭРХПГ выявлен пузырнохоледохеальный свищ с наличием конкремента, фиксированного в шейке пузыря. Диагностирован синдром Мириззи (смешанный тип), окклюзия стента мелкими конкрементами, мигрировавшими из желчного пузыря. Выполнена санация просвета нитинолового стента баллонным катетером. Вмешательство завершено назобилиарным дренированием.

Повторные санации нитинолового стента выполнялись в апреле 2004, мае и декабре 2006 гг.

12.03.07 произведена установка покрытого нитинолового стента SHIM-HANAROSTENT" диаметром 10 мм, длиной 8 см в просвет ранее имплантированного Za-steni (методика «stent-in-stent») В послеоперационном периоде развился деструктивный панкреатит, вероятно связанный с наличием у пациентки глубокого перипапиллярного дивертикула и купированный консервативными мероприятиями.

29.10.07 пациентка повторно поступила с клиникой механической желтухи и холангита. При дуоденоскопии и ЭРХГ выявлено разрушение покрытия нитинолового стента, принято решение об удалении нитинолового стента. Вмешательство завершено назобилиарным дренированием. Клиника механической желтухи и холангита купирована.

19.11.07 пациентка поступила вновь с клиникой холангита.

26.11.07 произведена лапаротомия, холецистэктомия, удаление с техническими трудностями нитинолового стента Za-stent, холедохолитотомия, холангиоскопия. Во время операции конкремент, располагавшийся в шейке желчного пузыря выявлен не был. Вероятнее всего, он механически сегментировался о сетку эндопротеза и вышел в просвет желчного протока. Операция закончена установкой дренажа Кера.

При фистулографии в послеоперационном периоде выявлена миграция дренажа Кера. 13.12.07 больной выполнена ЭРХПГ, баллонная дилятация формирующейся стриктуры общего печёночного протока и устьев долевых протоков, эндопротезирование долевых протоков пластиковыми стентами. Подобное повторное вмешательство произведено 22.01.08.

Пациентке планируется проведение курса эндоскопического лечения стриктуры желчных протоков в течение ближайших 12 месяцев.

Пациент И., 46 лет поступил 17.10.05 с диагнозом: псевдотуморозный хронический панкреатит, механическая желтуха.

В 1997 году пациент перенес деструктивный панкреатит, по поводу чего выполнена лапаротомия, оментобурсостомия. В августе 2005 года в другом стационаре предпринята попытка открытой холецистэктомии, которая завершилась частичной резекцией желчного пузыря с оставлением наружного дренажа в шейке желчного пузыря из-за выраженного спаечного процесса после перенесенной лапаротомии. После операции выполнена ЭПСТ с целью попытки дренирования желчевыводящих протоков. Попытка оказалась нерезультативной из-за протяженного сдавления холедоха увеличенной головкой поджелудочной железы.

После госпитализации в клинику при УЗИ выявляется увеличение головки поджелудочной железы до 50 мм с наличием кальцинатов, панкреатикоэктазии до 9 мм. Определяется холангиоэктазия более 10 мм, обусловленная сдавлением увеличенной головкой поджелудочной железы. Кроме этого определяются признаки тромбоза воротной вены с формированием выраженного коллатерального кровотока. Онкомаркеры отрицательные.

У больного отмечается тяжёлая сопутствующая патология: облитерирующий атеросклероз сонных артерий с перекрытием просвета артерий более 50% (в анамнезе у пациента два случая острого нарушения мозгового кровообращения - в 1997 и 2005 гг.), а также сахарный диабет II типа.

14.11.05 выполнена ЭРХПГ, эндопротезирование холедоха пластиковым стентом диаметром 10 Fr.

В мае и октябре 2006 года производилась замена пластикового стента из-за его окклюзии с развитием гнойного холангита.

08.05.07 выполнена смена пластикового эндопротеза на покрытый нитиноловый стент SHIM-HANAROSTENT'" диаметром 10 мм длиной 5 см. При наблюдении в течение 8 месяцев признаков окклюзии нитинолового стента не выявлено.

Пациент Т., 36 лет поступил в клинику 29.06.06 с диагнозом: псевдотуморозный хронический панкреатит, механическая желтуха. Сопутствующая патология: сахарный диабет I типа. Онкомаркеры отрицательные. В анамнезе в 2003 году перенёс лапаротомию с дренированием брюшной полости, холецистостомией по поводу панкреонекроза. Механическая желтуха впервые развилась в 2004 г., по поводу чего в одной из клиник Молдавии было выполнено эндопротезирование холедоха пластиковым стентом, стент в последующем мигрирован и был повторно установлен в 2005 г.

В клинику факультетской хирургии РУДН поступил 29.06.06 с признаками окклюзии стента, механической желтухой. В июне, октябре 2006 года и в феврале 2007 года производилась замена пластикового эндопротеза холедоха стентом диаметром 10 Fr. От предложенного оперативного лечения больной отказывался.

14.05.07 выполнена смена пластикового эндопротеза на покрытый нитиноловый стент SHIM-HANAROSTENT™ диаметром 10 мм, длиной 5 см.

Наблюдение в течение 8 месяцев признаков окклюзии нитинолового стента не выявило.

Результаты.
Установка и раскрытие нитиноловых билиарных стентов были удачными у всех девяти пациентов.
Раннее осложнение в виде деструктивного панкреатита отмечено у 1 пациентки после установки покрытого стента в просвет непокрытого. Ос-ложнение было связано с наличием анатомической аномалии - перипа-пиллярного дивертикула и купировано консервативными мероприятиями.
Отдалённые результаты прослежены у всех пациентов со злокаче-ственной обструкцией билиарного тракта: летальный исход наступил в сроки 3, 4, 8, 12, 13 и 17 месяцев от момента установки нитинолового стента.

Заключение.
Транспапиллярное эндопротезирование нитиноловыми саморасширяющимися стентами является эффективным методом билиарной декомпрессии, обеспечивающим надежное и длительное дренирование желчных протоков, и может быть рекомендовано в качестве окончательного паллиативного лечения при неоперабельных опухолях билиопанкреатодуоденальной области. Появление покрытых стентов с возможностью репозиции и удаления позволяет применять эндопротезирование у пациентов с доброкачественной патологией (стриктуры, псевдотуморозные панкреатиты, свищи и пр.)

В оглавление

Королев М. П., Федотов Л. Е., Волков А. В.
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДНЫХ AHAСТОМОЗОВ
Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА на базе Мариинской больницы. Зав. кафедрой - профессор М. П. Королев, главный врач - д. м. н. профессор О. В. Емельянов

В современной хирургии значительно возросло число операций на пищеводе и кардиальном отделе желудка, которые завершаются созданием пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомозов. Позднее послеоперационное осложнение в виде рубцовой стриктуры анастомоза встречается нередко, по данным К. Nakayama (1955) от56,7% случаев до 88,9%, J. Knezevic (1994) - 13,5%, P. Honkoop (1996) - в 42% случаев. По данным Е.Ф. Странадко (1979) процент осложнений зависит от типа анастомоза. Так, из 293 пищеводно-кишечных анастомозов рубцовая стриктура развилась в 4,1% случаев, из 183 пищеводно-желудочных - в 21,3%. Основными причинами образования рубцовых стриктур пищеводных анастомозов являются несостоятельность швов анастомоза, рефлюкс-эзофагит, технические погрешности при наложении анастомоза (плохая адаптация одноименных слоев сшиваемых органов, использование грубого шовного материала, чрезмерное затягивание швов, травмирование краев тканей, сильное натяжение анастомоза).

При сравнении методов наложения эзофагогастроанастомозов (ЭГА) или эзофагоеюноанастомозов (ЭЕА) выясняется, что процент стенозов выше при механическом сшивании тканей с использованием степлеров, чем при ручном. В исследовании S. Low (1997) из 55 пациентов с ЭГА, выполненным традиционным методом, но с использованием прецизионной техники, стриктура развилась у 5 (9,1 %), а при использовании степлера - из 50 больных у 20 (40%).

Эзофагогастроанастомозы рубцуются чаще эзофагоеюноанастомозов (Странадко Е.Ф. (1979), Johansson J.с соавт. (2000)).

При сравнении инвагинационных и неинвагинационных анастомозов (Черноусое А.Ф., Домрачев С.А., Чернявский А.А., 1991; Петров В.П. и соавт., 1991) отмечено, что последние рубцуются значительно реже. Эти анастомозы, дают наименьший процент несостоятельности, но имеют плохой функциональный результат. Нарушение проходимости данных анастомозов отмечено практически сразу после удаления назоеюнального зонда и объясняется спазмом стенки после ишемии. При неинвагинационных анастомозах в значительно большей степени сохраняется опасность наступления такого осложнения как несостоятельность. При гладко протекающем послеоперационном периоде функциональные результаты в дальнейшем оказываются лучше. Однако в случае рубцевания хирурги сталкиваются с проблемой коррекции данных анастомозов.

В 1977 году одними из первых W. Weiss и соавторы успешно применили лечебную эндоскопию при доброкачественных стриктурах пищеводно-кишечных анастомозов, заключавшеюся в рассечении стенозированного участка пищеводного анастомоза диатермической петлей.

В 1979 году Е.Ф. Странадко привел положительный результат бужирования стриктур анастомозов пищевода по струне-проводнику под контролем рентгенотелевизионной установки с использованием рентгеноконтрастных бужей или бужировании под контролем эзофагоскопа по струне-проводнику. Данную методику предложил Э.Н. Ванцян при лечении рубцовых стриктур пищевода (1973).

Е.Ф. Меньшиков, А.Г. Короткевич (1990) с 1978 по 1985 применили бужирование под контролем эзофагоскопа у 50 больных. Удовлетворительным результатом считалось отсутствие жалоб на дисфагию, рентгенологически - просвет анастомоза составил не менее 1 см в диаметре и свободно проходим для бария.

Большое число авторов при лечении рубцовых стриктур анастомозов отдает предпочтение эндоскопической баллонной дилатации (Ohhama Y. и соавт., 1990; Uorente и соавт., 1995). По мнению Ю.И. Галлингера и соавторов (1989), баллонная дилатация по сравнению с бужированием имеет преимущества: требуется меньшее число сеансов, процедура менее травматична и болезненна, так как на область сужения действуют только радиально направленные силы, а растяжение пищевода по его длине отсутствует.

Ю.И. Галлингер, А.Ф. Черноусое, А.Л. Андреев (1989) использовали эндоскопическую баллонную гидродилатацию у 42 пациентов. Адекватное расширение стриктуры анастомоза наступало через 1-3 сеанса, затем проводилась поддерживающая дилатация с большим временным интервалом.

О.Ю Кушниренко с соавторами (1989) выполнили эндоскопическое рассечение рубцовых стриктур анастомозов. Б.И. Мирошников, М.П.Королев (1989) предложили рассекать рубец на всем его протяжении, радиально и не менее чем в четырех местах. Образовавшиеся при этом лепестки рубцово-измененной стенки анастомоза иссекались с помощью диатермической петли. Рассечение обязательно дополнялось бужированием, которое было направлено не столько на расширение стриктуры, сколько на устранение спазма в области анастомоза, сформированного по инвагинационному типу. Кроме того, бужирование ускоряло отторжение некротических тканей в области анастомоза и препятствовало развитию грануляционной ткани, т.е. достигалось «формирование рубца на буже». Н.А. Майстренко с соавторами (2000) показаниями для электрорассечения считают полную непроходимость или резко выраженный стеноз анастомоза, наличие ригидных, эксцентрических стенозов протяженностью до 1 см. Данное вмешательство обязательно комбинируется или с бужированием или с баллонной дилатацией.

На нашей кафедре накоплен опыт лечения 92 больных со стриктурами пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов.

В прошлом все они перенесли операции по поводу различных заболеваний, в основном это рак пищевода различной локализации - 54 пациента, рак желудка - 18, 15 больных были оперированы по поводу кардио-эзофагеального рака, химический ожог пищевода - 4, хроническая гигантская язва кардиального отдела желудка - 1. У 67 из 92 больных анастомоз носил инвагинационный характер, у 25 человек он был сформирован «конец в конец» однорядным швом.

Диаметр сужения составлял от 0,2 до 0,7 см, а протяженность стриктуры находилась в пределах 0,5-3,0 см, при этом стриктуры инвагинационных анастомозов были протяженнее неинвагинационных.

Количество пациентов с пищеводно-желудочными анастомозами равнялось 69, пищеводно-кишечными - 23.

Проведенное у всех больных диагностическое эндоскопическое исследование, сочетающееся с забором материала на гистологическое исследование, позволяло безошибочно ставить правильный диагноз. При значительном сужении анастомоза, выполнялось сочетанное рентгеноэндоскопическое исследование. Эндоскоп подводили к верхнему краю анастомоза, затем в инструментальный канал аппарата заводится катетер, который проводится через стриктуру. В катетер вводят водорастворимое контрастное вещество. Продвижение контраста и заполнение им нижележащей зоны анастомоза позволяет оценить зону анастомоза.

Лечение больных с рубцовой стриктурой пищеводного анастомоза мы всегда начинали с попытки ее бужирования под контролем эндоскопа. Бужирование пищеводно-желудочных анастомозов технически более простое. Это обусловлено тем, что в этих случаях буж, проходя стриктуру, попадает в желудочную трубку, имеющую достаточно прямой ход и проведение его за стриктуру достаточно безопасно и осуществляется на всю рабочую часть бужа. Выполнение бужирования эзофагоэнтероанастомоза более затруднительно, так как возможность проведения инструмента за пределы анастомоза ограничено извилистостью кишки. При первом же сеансе нам удается достичь калибров бужей в промежутке от № 30 до № 40. Последующие сеансы бужирования проводились 3 раза в неделю. После выписки из стационара больные находились на поддерживающем бужировании 1 раз в неделю в течение месяца. Данное лечебное пособие нами успешно проведено у 23 больных (21 - ЭГА, 2 - ЭЕА).

С внедрением в клиническую практику методики бужирования по струне-направителю, мы стали использовать её у своих больных. В основе этой методики лежит проведение струны через рубцово-измененный анастомоз. Диаметр стальной струны позволяет ввести ее в инструментальный канал эндоскопа и соответственно, с помощью эндоскопа доставить к анастомозу и провести за него. Далее, эндоскоп выводится из пищевода, а струна-проводник остается. По струне проводятся специальные бужи с отверстием, проходящим по центру бужа. Таким образом, буж скользит по струне, которая и направляет буж в стриктуру. Данная методика также позволяет снизить возможность перфорации стенки пищевода. Кроме того, применение бужирования по струне-направителю является особенно ценной при высокорасположенных анастомозах, когда движение дистального конца эндоскопа особенно затруднены. Данный вид лечебного пособия был использован нами у 13 пациентов с пищеводно - желудочными анастомозами.

У 7 больных лечение заключалось в баллонной пневмодилатации рубцовой стриктуры. Применение этой методики часто не требовало сочетания с другими эндоскопическими методами. Первый сеанс дилатации проводился в операционной под наркозом, что позволяло безболезненно и более эффективно выполнить процедуру. Ограничивало применение дилататора наличие плотного рубца и малый диаметр анастомоза. В своей практике мы применяли отечественные пневмодилататоры, которые доставляются к анастомозу по струне-направителю.

Диаметр анастомоза менее 5 мм не позволял завести баллон в сложенном состоянии (существующие зарубежные гидродилататоры позволяют проводить их по биопсионному каналу эндоскопа и устанавливать в стриктуру менее 5 мм диаметром). Таким образом, показаниями к бужированию и баллонной дилятации были наличие ЭГА и ЭЕА с невыраженной рубцовой стриктурой, сформировавщейся в сроки до двух месяцев после операции.

Наиболее частым вмешательством при рубцовых стриктурах пищеводного анастомоза является его эндоскопическое рассечение с последующим бужированием. Данный вид лечебного пособия был использован у 49 больных ( 37 пациентов с пищеводно-желудочными и 12 больных с пищеводно-кишечными анастомозами). Сужение у всех больных сформировалось в сроки от 2 до 4 месяцев после операции в виде плотного циркулярного рубца. Воздействие на него бужом без дополнительных пособий не оказывает эффекта. Приложение большего усилия может привести к разрыву в области анастомоза. Эндоскопическое рассечение рубцовых стриктур анастомозов пищевода не рассматривалось нами как самостоятельное отдельное лечебное пособие, потому что оно всегда сочеталось с последующим бужированием. Только их совместное сочетание могло обеспечить хороший клинический эффект. Эндоскопическое рассечение позволяло увеличить диаметр входа в стриктуру и самое главное, рассечь плотную рубцовую ткань.

Эндоскопическое рассечение стриктур анастомозов всегда проводилось в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом. В качестве режущих инструментов использовались папиллотом и диатермические петли. При этом предпочтение отдавалось папиллотому, имеющему одну режущую поверхность, что давало возможность производить дозированное рассечение в определенном месте и на определенную глубину.

Способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза (инвагинационный или неинвагинационный) в достаточной степени обусловливал выполнение эндоскопического рассечения. Так как при инвагинационном анастомозе его «многослойность» в какой-то мере препятствует перфорации, то при неинвагинационном анастомозе приходиться воздействовать на стриктуру более деликатно, а рассечение выполнять на заведомо меньшую глубину, что может приводить к последующим рецидивам стриктур. Избежать рецидива позволяет увеличение числа сеансов бужирования после рассечения (в среднем 10,5 сеансов у каждого больного с неинвагинационным анастомозом и 8 сеансов с инвагинационным).

Для того чтобы оценить эффективность лечения мы пользовались несколькими критериями. Это клиническая, эндоскопическая и рентгенологическая оценка. Клинически - у больных исчезала дисфагия, они могли питаться любой пищей. При эндоскопическом осмотре - эндоскоп диаметром 13 мм свободно проходит через анастомоз. При рентгеноконтрастном исследовании - барий с первого глотка, без задержки проходит через анастомоз, отсутствует супрастенотическое расширение пищевода.

Сроки лечения составляли от 1,5 до 3 месяцев. Среднее количество сеансов бужирования составило 8, при совмещении с эндоскопическим рассечением - 6, в случае с неинвагинационным анастомозом - 9. Число сеансов дилатации равнялось 3.

Всем пациентам мы назначали контрольные осмотры раз в полгода. На протяжении первого года мы контролировали 49 из 92 больных.

12 пациентов обратились с жалобами на дисфагию, причиной которой явился рецидив рубцового процесса, им были выполнены повторные курсы эндоскопического лечения. 8 пациентов умерло от рецидива рака. У остальных 29 больных достигнут стойкий клинический эффект.

В срок до двух лет мы наблюдали 37 пациентов. С рецидивами стриктуры обратилось 4 пациентов, умерли от прогрессирования основного заболевания 7 больных.

Таким образом, у больных со стриктурами пищеводных анастомозов возможны два варианта лечения: тяжелые трудоемкие реконструктивные операции, исходом которых может бать новое рубцевание анастомоза или эндоскопическое лечение. Методом выбора в лечении данного заболевания мы считаем эндоскопические методики. Применяя эндоскопические методики лечения стриктур пищеводных анастомозов можно избежать повторных хирургических вмешательств. Процент осложнений небольшой и колеблется от 1,3 до 4 %. Летальность при использовании эндоскопических методик у нас отсутствует. Основным являлось бужирование, которое выполнялось под контролем эндоскопа и по струне-направителю. В зависимости от вида пищеводного анастомоза бужирование могло сочетаться с эндоскопическим электрорассечением стриктур.

Литература

  1. Ванцян Э.Н., Черноусое А.Ф., Оганесян М.А., Ануфриев A.M. Лече¬ние рубцовых стриктур пищевода расширением рентгеноконтрастными бужами под контролем рентгенотелевидения. Хирургия, 1973, № 6. С. 110-115.
  2. Галлингер Ю.И., Черноусое А.Ф., Андреев А.Л. Эндоскопическая баллонная гидродилатация рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов. Хирургия, 1989, № 4. С. 30-33.
  3. Кушниренко О Ю., Ручкин В.И., Суетин ПН. Эндоскопическое электрохирургическое рассечение доброкачественных стриктур пищевода. Хирургия, 1989, № 9. С. 124-125.
  4. Майстренко НА., Андреев А.Л., Дмитриев Н.В. Эндоскопическая хирургия стенозов пищевода и пищеводных анастомозов. Санкт-Петер¬бург, 2000. С.43-45.
  5. Меньшиков В.Ф., Короткевич А.Г. Эндоскопическая коррекция Руб¬цовых стриктур пищевода и пищеводно-кишечных анастомозов. Вестник хирургии им. Грекова, 1990, № 5. С. 99-100.
  6. Мирошников Б.И., Королев МП. Эндоскопическое рассечение рубцовых стриктур пищеводного анастомоза. Вестник хирургии им. Грекова, 1989, №9. С. 116-118.
  7. Петров В.П., Рожков А.Г., Попандопуло СИ., Вець В.В. Морфофункциональная характеристика инвагинационного пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомозов. Хирургия, 1991, № 3. С. 8-13.
  8. Странадко Е.Ф. Осложнения пищеводных анастомозов: Автореф. дис. на соис. учен, степени д. м. н. М., 1979.
  9. Черноусое А.Ф., Домрачев С.А., Чернявский А.А. Экстирпация пищевода с одномоментной эзофзгопластикой. Хирургия, 1991, № 5. С. 3-9.
  10. Johansson J., Zilling Т., von Holstein C.S., Johnsson F., Oberg S., Walther B. Anastomotic diameters and strictures following esophagectomy and total gastrectomy in 256 patients. World J. Surg. 2000 Jan;24 (1):78-84.
  11. Honkoop P., Siersema P.D., Tilanus H.W., Stassen LP., Hop W.C., van Blankenstein M. Bening anastomotic strictures after transhiatal esophagectomy and cervical esophagogastrostomy: risk factors and management. J. Thorac Cardiovasc. Surg. 1996 Jun; 111 (6): 1141-1146.
  12. Knezevic J., Randelovic Т., Radovanovic N., Simic A., Ilic N., Gerzic Z. Anastomosis suture technic and complications of esophagocoloplasty in corrosive lesion Acta Chir. lugosl. 1994; 41(2 Suppl 2): 235-237.
  13. Llorente J., Martinez Ibanez V., Asensio M., Boix-Ochoa J., Barrios P., Dominguez P. Esophagogastroplasty in childhood: experience in 4 patient. Cir Pediatr 1995 Apr; 8 (2): 72-75.
  14. LowS., Fok M., Chu K.M., Wong J. Comparison of hand-sewn and stapled esophagogastric anastomosis after esophageal resection for cancer: a prospective randomized controlled trial. Ann. Surg. 1997 Aug; 226 (2): 169-173.
  15. Nakayama K. Chirurg., 1955, Bd 26,266.
  16. Ohhama Y., Tsunoda A., Nishi Т., Yamada R., Surgical treatment of reflux stricture of the esophagus. J Pediatr Surg 1990 Jul; 25 (7): 758-761.
  17. Weiss W., Hold H., Neumar A. et al. Endoscopy 1977. Vol. 9, p. 242-244.
В оглавление Аванесян P. Г., Королев М. П.
ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ

Современные методы инструментального обследования больного позволяют на раннем этапе диагностировать острые хирургические заболевания, что существенно уменьшает число тяжелых осложнений, а своевременно выполненное оперативное вмешательство в большинстве случаев позволяет избежать осложнений в послеоперационном периоде.

Тем не менее, полностью исключить нежелательные последствия у оперированных больных до настоящего времени не удается, так как нередки случаи позднего обращения больных с острой хирургической патологией. Это является причиной присоединения тяжелых осложнений: формирование абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Наиболее частыми причинами внутрибрюшных и забрюшинных абсцессов являются острый аппендицит, острый холецистит, деструктивный панкреатит, дивертикулит, закрытая травма живота, послеоперационные абсцессы (Б.С.Бискин и соав., 1996). Абсцессы брюшной полости встречаются у 0.8-2% оперированных больных и сопровождаются летальностью в 10.5-26% (Е.О.Непокойчицкий и соав 1988; Б.И. Альперович и соав., 1993, В.Н.Барыков и соав., 1994; J.Grab et al., A.Bufalari et al.,1996).

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография брюшной полости позволяют не только диагностировать внутри- и забрюшинные абсцессы, но и достаточно точно определяют их локализацию, размеры, характер содержимого, плотность капсулы, а, иногда, и связь с полым органом. В сомнительных случаях ряд авторов рекомендуют пункционную аспирацию жидкостного содержимого под контролем ультразвука и компьютерной томографии (M.V.Helzer, et all., 1989, M.Bainol et all., 1993, J.Spenser, 1994). Существует виртуальная компьютерная оценка по специальным программам. Некоторым преимуществом ультразвукового исследования перед компьютерной томографией является его доступность в настоящее время (A.Drolsum et al., 1994). Кроме того, аппарат ультразвуковой диагностики мобилен, исследование обходится дешевле, а круглосуточная служба ультразвуковой диагностики позволяет выполнить оперативные вмешательства под контролем ультразвука в любое время суток.

Операции под ультразвуковым контролем имеет противопоказания. По мнению A.A.Drolsum (1994) единственным противопоказанием к при¬менению пункционно-дренажного метода операции является нарушение свертываемости крови. B.Humann (1989) считает, что успех чрескожного дренирования также зависит от соблюдения следующих условий:

  • возможности постоянного визуального контроля;
  • полной гарантии целостности полых органов и структур;
  • возможность в случае осложнения выполнить срочную операцию открытым способом;
  • отсутствие густого содержимого абсцесса.

В связи с этим, мы считаем, оперативные вмешательства под ультразвуковым контролем целесообразнее выполнять в условиях операцион¬ной с анестезиологическим пособием.

Собственные данные
В клинике Общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА на базе Мариинской больницы за период с 2006 по 2008 гг малоинвазивные вмешательства в объеме пункционно-дренажных операций под ультразвуковым контролем по поводу абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства были применены у 43 больных, из которых 20 пациентов мужского пола, 23 - женского. Возраст больных от 21 до 82 лет.

Малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвука выполняются под местным обезболиванием, вне зависимости от степени тяжести больного. В редких случаях, при расположении инфицированной полости в труднодоступных отделах брюшной полости и забрюшинного пространства и при отсутствии капсулы, необходимо воздержаться от дренирования полости под ультразвуковым контролем. В этих случая необходимо ограничиться тонкоигольной пункцией полости с эвакуацией содержимого, промыванием полости антисептиками, введением растворов антибиотиков. При необходимости пункцию под ультразвуковым контролем можно выполнять повторно. Тонкоигольную пункцию возможно применять даже при отсутствии безопасного акустического окна и пункционнго канала. (А.Д. Тимошин 2003, B.C. Брискин 1996).

Во всех описанных нами случаях мы применяли дренирующие операции. Использовали дренажи с диаметром просвета от 9 до 14 СН, в большинстве случаев с фиксирующим дистальным концом. В редких случаях использовали стилет-катетер. Полость абсцесса промывалась антисептиками фурациллин, димексид, в дальнейшем растворами антибиотиков, с учетом чувствительности флоры. При формировании остаточной полости проводилась склеротерапия 96% раствором спирта, раствором люголя, редко проводилась постоянная активная аспирация полости абсцесса системой Редона.

Результаты.
Как видно из таблицы №1, большинство малоинвазивных оперативных вмешательств под ультразвуковым контролем выполнено по поводу поддиафрагмальных абсцессов. Скопление жидкости в правом поддиафрагмальном пространстве, как правило, результат послеоперационных осложнений. Только лишь в одном случае разрыв нагноившейся кисты головки поджелудочной железы являлся причиной возникновения правостороннего поддиафрагмального абсцесса. В 5 случаях гнойник данной локализации возник после холецистэктомии. Несостоятельность гепатикоеюноанастамоза, эзофагоэнтероанастамоза, илеотрансверзоанастамоза, перфорация острой язвы двенадцатиперстной кишки после операции на брюшной аорте, истечение желчи около дренажа после чрескожной чреспеченочной холангиостомии возникли в послеоперационном периоде и привели к формированию поддиафрагмального абсцесса.

Таблица 1
Количество выполненных оперативных вмешательств под контролем ультразвука в зависимости от локализации абсцесса

Локализация абсцесса Количество больных
Абсцесс левого забрюшинного пространства 8
Абсцесс правого забрюшинного пространства 2
Абсцесс левого поддиафрагмального пространства 16
Абсцесс правого поддиафрагмального пространства 11
Абсцесс правого бокового канала брюшной полости 1
Абсцесс левого бокового канала брюшной полости 1
Абсцесс малого таза 1
Межкишечный абсцесс 3

Самая многочисленная группа - это больные с левосторонним поддиафрагмальным абсцессом. Наиболее часто данное осложнение возникало после спленэктомии - 4 случая. При небольших разрывах селезенки в настоящее время хирурги придерживаются тактики органосохраняющих операций, т.е. ушивание дефекта. Однако, эта операция может сопровождаться скоплением крови в поддиафрагмальном пространстве и инфицированием гематомы.

Одной больной с закрытой травмой живота с разрывом селезенки и с формированием поддиафрагмального абсцесса было выполнено дренирование гнойника под ультразвуковым контролем спустя два месяца после получения травмы. Причинами формирования левостороннего поддиафрагмального абсцесса являются также: послеоперационные осложнения чрескожной чреспеченочной холангиостомии, левосторонней гемиколэктомии, перитонеального диализа, операции по поводу деструктивного панкреатита. Синдром Мэллори-Вейса в одном случае явился причиной возникновения левостороннего поддиафрагмального абсцесса в результате разрыва стенки желудка. В другом случае оперативное вмешательство по поводу синдрома Мэллори-Вейса в послеоперационном периоде осложнилось несостоятельностью швов и формированием абсцесса под левым куполом диафрагмы. Деструктивный аппендицит одна из самых частых причин формирования абсцессов брюшной полости; в нашей клинике выполнено 3 оперативных вмешательства под контролем ультразвука, а именно дренирование левостороннего поддиафрагмального абсцесса, абсцессов правого и левого боковых каналов брюшной полости. Осложнения возникли вследствие позднего обращения больного. Холецистэктомия при остром холецистите была причиной возникновения абсцесса правого бокового канала в одном случае. 3 дренирования выполнены больным с межкишечными абсцессами. В 2 случаях абсцессы возникли в позднее, после резекции толстой кишки, в одном случае межкишечный абсцесс возник через три года после удаления перитонеального катетера. Еще у одной больной выполнено дренирование абсцесса малого таза, после проведения перитонеального диализа в прошлом.

Одно из наиболее частых осложнений деструктивного панкреатита -абсцессы и флегмоны забрюшинного пространства. Наш опыт насчитывает 5 пунционно-дренажных операций под ультразвуковым контролем по поводу абсцессов забрюшинного пространства слева и 1 операцию по поводу абсцесса забрюшинного пространства справа на фоне острого деструктивного панкреатита. Абсцессы слева возникли в одном случае на фоне туберкулеза поясничных позвонков, во втором - дивертилулита сигмовидной кишки, в третьем - закрытой травмы живота с разрывом забрюшинной части нисходящего отдела толстой кишки. Распространение инфекции при правостороннем паранефрите было причиной возникновения правостороннего забрюшинного абсцесса.

Летальность у оперированных больных с применением малоинвазивных технологий под ультразвуковым контролем составила 9.3% - 4 случая. При анализе причин летальности установлено, что летальный исход был следствием прогрессирования основного заболевания у исходно тяжелых больных, при этом выбор метода оперативного вмешательства не повлиял на исход заболевания.

Смерть у одного больного с левосторонним забрюшинным абсцессом возникла в результате тотального панкреонекроза, обширной флегмоны забрюшинного пространства и массивного аррозионного кровотечения. Причиной летального исхода у больного с правосторонним поддиафрагмальным абсцессом в первом случае являлась ишемия внутренних орга¬нов у больного, перенесшего оперативное вмешательство по поводу разрыва аневризмы брюшного отдела аорты. Ишемия привела к перфорации острой язвы двенадцатиперстной кишки с формированием абсцесса под правым куполом диафрагмы. Во втором случае правосторонний поддиафрагмальный абсцесс был результатом подтекания желчи мимо холангиостомического дренажа у больного с распадом внутрипротоковой опухоли печени. Причина смерти - нарастающая печеночно-почечная недостаточность, кровотечение из распадающейся опухоли во внутрипеченочные протоки печени. В третьем случае смерть больного с правосторонним поддиафрагмальным абсцессом наступила в результате несостоятельности эзофагоэнтероанастамоза после гастрэктомии. В вышеуказанном случае, после дренирования абсцесса, диагностирована несостоятельность анастомоза. Произведена релапаратомия и дренирование брюшной полости. Еще в одном случае после дренирования левостороннего поддиафрагмального абсцесса при разрыве стенки желудка в раннем послеоперационном периоде возник перитонит. Причиной перитонита в данном случае мы считаем подтекание желудочного содержимого помимо дренажа в свободную брюшную полость.

Таким образом, в двух случаях выполнена конверсия доступа после малоинвазивных операций под контролем ультразвука по поводу абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства, что составляет 4,65% от числа оперированных больных

Наличие абсцесса в брюшной полости и в забрюшинном пространстве является показанием к оперативному вмешательству в срочном порядке, при этом, мы считаем, что противопоказанием к применению пунционно-дренажных методов лечения под ультразвуковым контролем является разлитой перитонит, при котором требуется лапаратомия и санация брюшной полости.

В одном случае левосторонний поддиафрагмальный абсцесс рецидивировал. При обследовании установлено, что причиной рецидива является повреждение хвоста поджелудочной железы при спленэктомии в результате закрытой травмы живота. Применение склеротерапии позволило ликвидировать остаточную полость.

Осложнением пункционно-дренажных операций считается также кровотечение во время или после манипуляции. Лишь у одной больной мы наблюдали данное осложнение. После дренирования полости межкишечного абсцесса у больной с хронической почечной недостаточностью возникло кровотечение, что было связано с гипокоагуляцией на фоне применения гепарина перед сеансами гемодиализа. В таких случаях мы рекомендуем, кроме стандартного применения протамина сульфата, после опорожнения в освободившуюся полость гнойника вводить 5% раствор аминокапроновой кислоты и 4 мл 12.5% этамзилата натрия на сутки. В дальнейшем рецидива кровотечения не наблюдалось.

Длительность дренирования полости абсцесса у наших больных от 2 суток до 8 недель. Показанием к удалению дренажа является полное отсутствие отделяемого из полости абсцесса, отсутствие самой полости, нормализация клинико-лабароторных показателей крови и температуры тела.

Выводы:

  1. Пункционно-дренажные оперативные вмешательства под ультразвуковым контролем являются эффективными методами лечения абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства.
  2. Малотравматичность и малоинвазивность метода дренирования абсцессов под ультразвуковым контролем позволяет улучшить результаты лечения пациентов с острой хирургической патологией и снизить летальность до 10%.
В оглавление

Королев М.П., Климов А.В.
ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА: КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии

Дивертикулы пищевода известны более 235 лет, накопившейся мате¬риал, за этот период, позволяет сделать вывод о довольно частой встре¬чаемости данной патологии.

В литературе достаточно много публикаций, посвященных диагностике и лечению дивертикулов пищевода, несмотря на это оперативное лечение доброкачественных заболеваний пищевода остается открытым вопросом в хирургии желудочно-кишечного тракта. С развитием медицинских технологий и достижением в эндоскопических, хирургических и анестезиологических методах, делается возможным новый подход к лечению дивертикулов пищевода.

Данные по статистике дивертикулов пищевода заметно разнятся. Если на 1961 год в мировой литературе было описано около 1500 случаев дивертикулов пищевода, то на данный момент их количество не поддается подсчету.

В литературе нет единого мнения в диагностических алгоритмах, показаниях и противопоказаниях для оперативного лечения. Таким образом, исследователи определяют показания к оперативной коррекции либо основываясь на клинической картине, либо опираясь на размеры и локализацию дивертикула, или учитывая морфологические изменения в дивертикуле. В отечественной и зарубежной литературе авторы придерживаются трех основных направлений в оперативном лечении дивертикулов пищевода. Часть авторов придерживается открытых оперативных методик коррекции дивертикулов пищевода, другие считают рациональными эндоскопические манипуляции в различных модификациях, третье считают адекватными лапороскопоческие методики. Первое сообщение о дивертикуле пищевода принадлежит Ludlow, из Бристоля, который в своем письме Hunteru, дотированным 1767 годом, сообщает, что при вскрытие трупа он столкнулся с «противоестественным карманом». Препарат, о котором было указано в письме, хранится в Гунтеровском музее в Глазго.

Первое описание клинических симптомов и патологической анатомии принадлежит Deguise, сделанное в 1804 году.

Bell в 1816 году в своей книге приводит собственное описание нескольких наблюдений «слепых мешков» и рекомендует с целью опорожнения шейного дивертикула наложение свища. Впервые оперативная манипуляция была выполнена Bene Nicoladoni, через 40 лет после предложения Bella.

В условиях развития хирургии того времени редко применялись операции на полостях, тем более на пищеводе, учитывая его глубокое расположение и анатомическое соседства с важными анатомическими образованиями.

В 1850 году Kluge предложил радикальную операцию по устранения дивертикула пищевода - дивертикулоэктомию, ее выполнил Niehans в 1884 году, у пациента с зобом и дивертикулом, после операции по поводу зоба клинические проявления не исчезли, и Niehans предпринял попытку дивертикулоэктомии; пациент скончался от кровотечения из нижней щитовидной артерии.

Первая систематика дивертикулов пищевода принадлежит патологоанатому Rokitansky, который разделил дивертикулы, в зависимости от патогенеза, на пульсионные и тракционные.

В 1877 году Zenkler представил анализ 27 случаев дивертикулов, в том, числе и 5 собственных наблюдений, и подробно описал шейные дивертикулы, которые носят его имя.

Позже Oekonomides (1882) и Tetens (1888) описали глоточно-пищеводные дивертикулы, ими было введено понятие о комбинированном пульсионно-тракционных дивертикулах.

Закономерно, что первые попытки оперативного лечения дивертикулов пищевода предпринимались на шейном отделе пищевода, это обусловлено доступностью оперативного доступа и меньшей операционной травмой. Wheeler из Дублина в 1886 году произвел первую удачную дивертикулоэктомию, а в 1892 году об успешной операции сообщил Bergmanin. В том же году две удачные экстирпации дивертикула пищевода провел Kocher.

Французский хирург Girald в конце XIX века предложил оригинальную операцию - инвагинацию дивертикула пищевода.

В отечественной литературе о наблюдении 472 пациентов с дивертикулами различных отделов пищевода сообщил А.В Судакевич в 1908 году, все пациенты наблюдались в клинике госпитальной хирургии Московского университета, руководителем которой был профессор П.И. Дьяконов.

На базе этой же кафедры впервые в отечественной литературе упоминается о 24 эзофагоскопиях, проводимых для диагностики дивертикулов пищевода.

В 1911 году вышла книга под редакцией Н.А. Богораза «К хирургии пищевода», в которой отражены вопросы этиологии, классификации, клинической картины и лечения дивертикулов пищевода. В этом же году авторы сообщили об удалении дивертикула на расстоянии 16 сантиметров от нижних резцов.

В многотомном руководстве П.И. Тихонова (1916) одна из глав посвящена дивертикулам пищевода.

С целью предотвращения застоя пищевых масс в мешке дивертикула, Liebl (1910 г.) предложил операцию - дивертикулоплексию, смысл которой сводился к фиксации дна мешка к мышцам глотки. На практике данную операцию провел Hill в 1917 году, операция прошла успешно, но позднее наступил рецидив заболевания.

Развитие оперативной техники, позволило выполнять операции на грудном отделе пищевода. Операции при эпифренальных дивертикулах произвел Lotheissen в 1908 г. наложив анастомоз между дном мешка дивертикула и желудком. В 1924 г. Clairmont выполнил удаление эпифренального дивертикула абдоминальным доступом. Параллельно Enderten в 1910 г. произвел дивертикулэктомию через заднее средостение, пациент умер через 26 часов после оперативного вмешательства. Через 6 лет после Enderlen ученые Sauerbruch и Stierlin выполнили две трансплевральных дивертикулэктомии при эпифренальном дивертикуле, оба пациента скончались по причине недостаточности пищеводных швов и медиастинита. Успешная операция по поводу дивертикула грудного отдела пищевода была выполнена в 1921г. Sauerbruch. Им же в 1923 г. проведена операция по устранению эзофаго-бронхиального свища, возникшего на почве дивертикула пищевода, с положительным результатом. В ближайшее десятилетие, в той же клинике, были выполнены оперативные вмешательства при дивертикулах грудного отдела пищевода с использованием пластики диафрагмой для закрытия линии швов пищевода.

Впервые инвагинация дивертикула по Жерару была произведена Thorek в 1927 г. с применением внеплеврального доступа по Насилову. Неудовлетворительный результат лечения был обусловлен нередким повреждением плевры с наличием пневмоторакса, эмпиемы плевры и других осложнений.

В период Великой Отечественной Войны советские хирурги накопили большой опыт в грудной хирургии, что отразилось успехом в хирургии пищевода. Начиная с 50-х годов ряд отечественных хирургов (Н.И. Ракитова, Н.Н. Петров, И.Т. Шевченко, В.П. Лахотская, Б.К. Осипов, А.И. Рудерман и другие) сообщают о успешном лечении дивертикулов пищевода различных локализаций.

В 1959 г. Н.Е.Дудко, И.М.Слепуха и В.Ф.Брынко применили сшивающий аппарат УКБ-25 при прошивании шейки дивертикула, при этом дивертикулэктомии не проводили, а накладывали П-образные швы для ликвидации полости дивертикула.

С 60-х годов Т.Т.Дурова, Т.А.Суворова, А.А.Вишневский, Е.И.Захаров сообщают о применении аллопластики и сетчатой капроновой ткани с целью укрепления мышечной оболочки пищевода после дивертикулэктомии.

Параллельно в зарубежной литературе активно обсуждаются вопросы этиологии патогенеза и хирургического лечения дивертикулов пищевода (McNealy, Glassman, King, Forrester-Wood, Adams, Harrington, Johansson, Michas, Kole, Terracol, Sweet, Derra, Postlehtwait, Yuzbasik).

Статистика
При анализе литературы имеются значительные колебания по встречаемости дивертикулов пищевода, распределению больных по полу и возрасту. Вместе с этим нет единого мнения по локализации дивертикулов пищевода.

Поданным литературы дивертикулы пищевода встречаются часто. Дивертикулы пищевода встречаются в 3-6% вскрытий (Н.А. Богораз, П.В.Сиповский, П.Ю.Тихов).

При профилактическом исследовании органов грудной полости, с по-мощью рентгеновских лучей, дивертикулы пищевода составляет 7,7% (Э.Н. Ванцян, A.M. Корчак, М.М. Кибедов, М.Н. Бабичев, А.А.Шалимов, С.Н.Мамыкин, Ю А.Диброва, В.В.Камниев, 1986 г.).

Дивертикулы пищевода занимают первое или второе место среди всех дивертикулов желудочно-кишечного тракта. (А.Г.Земляной 1970 г.).

Ряд авторов указывает на встречаемость дивертикулов пищевода от 1 до 3% при выполнении 1000 рентгенограмм (Е.М.Коган 1968 г., Е.А. Брусиловский, 1975 г.). При этом авторы указывают на более частое расположение дивертикулов в грудном отделе пищевода (Е.М.Коган, 1968 г. Б В.Петровский, Э.Н Ванцян, В.И.Часов 1963 г., Е.А.Вагнер). Согласно данным Е М.Когана, дивертикулы данной локализации выявляются в 75% случаев, по данным Б.В.Петровского и Э.Н. Ванцяна пациенты с дивертикулами грудного отдела пищевода встречались в 96% случаев. У большинства наблюдаемых пациентов, по работам А.А.Альшанского, дивертикулы локализовались в области бифуркации трахеи. Другие авторы утверждают, что наиболее частая локализация дивертикулов пищевода встречается в шейном отделе (Ю.Е.Березов, М.С.Григорьев, 1965г., Adams).

Распределения по полу и возрасту выглядят следующим образом: большинство авторов в своих исследованиях выяснили, что женщины преобладали среди пациентов с дивертикулами пищевода (А.Г.Земляной 1970 г., Л.Г.Розенгельф 1966 г., А.А.Ольшанский 1964 г., Е.А.Вагнер 1986 г., Е.А.Брусиловский 1975 г., М.С. Сайденова 2000 г.). Другие авторы в своих исследованиях отражают противоположные данные (Ю.Е.Березов., М.С.Григориев 1965г., G. Zaninotto). Многие исследователи получили приблизительно равное соотношение мужчин и женщин ( Н.А.Смирнова 2001г., Б А.Королев 1962 г., Б.В.Петровский Э.Н. Ванцян 1968г., И.Х. Рабкин и др.)

Возраст пациентов с данной патологией имеет большой диапазон от 16 до 98 лет, средний возраст 66 лет (Valenza, Perotti, Gajate, и др.). По данным Н.К.Вайтенка возраст пациентов, срадающих дивертикулами пищевода, более 30 лет; по результатам А.А. Ольшанского 1964 г. средний возраст пациентов составил от 30 до 60 лет (51%).

Этиология
Более двух столетий ученые многих стран изучают этиологию и патогенез дивертикулов пищевода. За это время было предложено множество теорий образования дивертикулов.

Основные теории связаны либо с предположением о врожденном характере дивертикулов пищевода, либо связаны с нарушением моторики и анатомо-физиологическими особенностями пищевода.

Предположение о врожденном характере сводится к нарушению формирования пищеварительной трубки, на различных сроках эмбрионального развития плода.

Обнаружив шейные дивертикулы, Zenker начал их тщательное изучение и пришел к мнению, что главную роль в развитии глоточно-пищеводных дивертикулов играет повышенное внутреннее пищеводное давление и наличие «слабых» мест пищевода. Анатомически имеются два слабых места в глоточно-пищеводном переходе. В данном участке между нижнем сжимателем глотки (m.constrictor pharynges inferior) и перстневидно-глоточной мышцей (m. сricopharyngeus), а так же между перстневидно-глоточной мышцей (m.сricopharyngeus) и мускулатурой пищевода. Данные анатомические образования носят названия треугольников Ланье-Геккермана и Ламера-Киллиана. Повышение внутрипищеводного давления приводит к выпячиванию и растягиванию стенки пищевода, что влечет за собой образование дивертикулов пищевода. Факторы, способствующие повышению внутрипищеводного давления, заключаются в частой механической компрессии пищеводного комка на заднюю стенку глотки, нарушению функции и координации m.сricopharyngeus, длительное сокращение глоточно-пищеводного сфинктера и его преждевременное закрытие. Для оценки работы глоточно-пищеводного сфинктра и акта глотания используются методы манометрии и видеофлюроскопии. (Н.А.Смирнова 2001г., А.А.Шалимов, С.Н.Мамыкин, Ю.А. Диброва, 1885 г. Ю.А.Березов, М.С.Григорьев, 1965 г. Д.Б.Голубев, 1995 г. Hannig, Wuttge -Hannig, Hess, Pickel, Zahn, Zielinski, Bensimon, Valenza, Tedesco, Piero, Fisichella, Lawrence, Way, Marco, Patti и другие).

Ряд авторов придают большое значение рефлюкс-эзофагиту в образовании дивертикулов глоточно-пищеводного перехода, объясняя это наличием постоянного сокращения мышц пищевода, что приводит к повышению внутрипищеводного давления и нарушению работы пищеводных сфинктеров, а так же происходит увеличение паузы сокращения m.cricopharyngeus. Такая длительная пауза ослабляет место между констрикторами, и ведет к образованию дивертикула (Gage-White, Clarence, Sasaki, Douglas, Ross, Jagdeep Hundal).

Таким образом большинство авторов придерживаются следующих механизмов в образовании шейных дивертикулов:

  • наличие «слабого» места в глоточно-пищеводном переходе;
  • наличие физиологического сужения с замедленным прохождением пищевых масс через данное анатомическое образование;
  • увеличение внутрипищеводного давления;
  • наличие нарушения сократительной способности мышечного аппарата пищевода;
  • нарушение работы сфинктеров пищевода и кардии.
(Е.М.Коган, 1968 г., Н.А.Смирнова, 2001 г., Э.Н.Ванцян, В.И.Чассов, 1968 г., А.Г.Земляной, 1970 г., Б.В.Петровский, 1963 г., Hannig, Wuttge -Hannig, Hess, Pickel, Zahn, Zielinski, Bensimon, Valenza, Tedesco, Piero, Fisichella, Lawrence. Way, Marco, Gage-White. Clarence, Sasaki, Douglas, Ross ).

Э.Н.Ванцян указывает на наличие взаимосвязи эпифренальных дивертикулов с кардиоспазмом и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. В своих трудах автор указывает на нередкое сочетание кардиоспазма и шейного дивертикула (6,4%), и сообщает о наличии единой причины - резко выраженная дистрофия ветвей блуждающего нерва. Сочетание дивертикула пищевода с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы наблюдались в 7,4%, что приводит к воспалительной дегенерации мышечных и нервных волокон стенки пищевода.

Многие исследователи связывают возникновение дивертикулов с нарушением процессов эмбриогенеза и врожденной неполноценностью мышц пищевода. Таким образом во время эмбрионального развития возникают облитерированные тяжи между пищеводом, трахеей или бронхами (А.А.Ольшанский 1962 г., Э.Н.Ванцян, В.И. Чассов 1968 г., А.А.Шалимов, С.Н.Мамыкин, Ю.А.Диброва 1985 г.) В свою очередь, А.Г. Земляной связывает образование дивертикулов пищевода с наличием у эмбриона, на 8-9 неделе, шаровидных интерстициальных дивертикулов, которые на более поздних сроках эмбрионального развития исчезают.

В образовании тракционных дивертикулов большинство авторов придает значение наличию воспалительных заболеваний органов грудной полости, которые в более позднем периоде приводят к спаечному процессу и образованию дивертикулов (Б.В.Петровский 1968 г., А.А.Шалимов, С.Н.Мамыкин, Ю.А.Диброва 1985 г.).

Классификация
Было предложено множество классификаций дивертикулов пищевода, наиболее адаптированная принадлежит А.А. Шалимову (1985).

По локализации:

  • Дивертикулы шейного отдела.
  • Дивертикулы грудного отдела.
    • A. Дивертикулы верхней трети.
    • Б. Бифуркационные.
    • B. Наддиафрагмальные.
  • Дивертикулы абдоминального отдела пищевода.
  • Множественные дивертикулы.

По механизму образования:

  • Пульсионные дивертикулы
  • Тракционные дивертикулы.
  • Комбинированные (пульсионно-трационные) дивертикулы.
  • Функциональные (релаксационные) дивертикулы.

По клиническим проявлениям в зависимости от стадии:

  • Компенсированные дивертикулы.
  • Декомпенсированные дивертикулы.
    • A)с преобладанием клиники со стороны пищевода.
    • Б)с преобладанием клиники со стороны желудка.
    • B)смешанная форма клинических проявлений.

По осложнениям:

  • Воспалительные процессы.
  • дивертикулиты.
    • A)острые
    • Б)хронические
    • B)хронические рецидивирующие
    • Г)передивертикулиты.

2.Перфорация дивертикула с развитием флегмоны шеи, медиастини-та, эзофаготрахеального или эзофагобронхиального свища, эмпиемы плев¬ры, абсцесса легкого. Перфорация дивертикула в плевральную полость, полость перикарда и брюшную полость.

3. Кровотечения из дивертикула или арозированных сосудов средостения.

4. Стеноз пищевода.

5. Опухоли пищевода:

  • доброкачественные,
  • злокачественные.

Клинические проявления.
Клиническая картина дивертикулов пищевода разнообразна и длительное время может ничем не проявляться. Клинические симптомы при дивертикуле пищевода зависит от стадии развития последнего, его локализации и развивающихся осложнений.

Целесообразно отдельно рассматривать клинические проявления дивертикулов пищевода в зависимости от его локализации.

Клинические проявления глоточно-пищеводных дивертикулов имют стадийное течение, и каждая стадия имеет специфические проявления. По данным отечественных и зарубежных авторов выделяют три классические стадии развития дивертикула.

Первая стадия характеризуется выпячиванием слизистой оболочки через «слабое» место (треугольник Киллиана). Во время развития первой стадии дивертикула пищевода клинические проявления, как правило, неспецифичны. Жалобы пациентов заключаются в наличии чувства першения или царапанья в нижних отделах шеи, сухости или обильном слюноотделении, неловкости при глотании, покашливание и поперхивание при приеме пищи. Так же у пациентов можно наблюдать незначительное напряжение мышц шеи и движения головы при приеме пищи. Часто первая стадия развития дивертикула проходит под маской фарингита или бессимптомно.

Вторая стадия формирования дивертикула глоточно-пищеводного перехода заключается в формировании дивертикулярного мешка,который не является прямым продолжением глотки. При этом клинические проявления становятся разнообразней и связаны с застоем пищи слизи и воздуха в просвете дивертикула. Пациенты предъявляют жалобы на чувство жжения, першения, сухость в глотке, гиперсоливацию, боли царапающего характера, неприятный запах изо рта. При этом давление дивертикула на соседние органы создает компрессионный синдром который может про-вялятся дисфагией, регургитацией непереваренной пищей, симптомами ночного кашля и «мокрой подушки», дисфонией, кашлем и одышкой. При осмотре больного можно выявить ассиметричное утолщение шеи с мягким на ощупь выпячиванием, которое уменьшается при пальпации и увеличивается при приеме пищи. Чаще данное выпячивание можно наблюдать в левой половине шеи. При перкуссии данного выпячивания после приема жидкой пищи отмечается шум плеска, а при надавливании появляется шум плеска. При аускультации слышен звук «клокочущего гейзера». Со временем, пациенты привыкают к появившимся симптомам, начинают есть медленно, меняя положение головы, чаще нагибая ее вперед или откидывая назад. Периодически во время еды наступает полное нарушение прохождения пищи. Больной краснеет, делает многочисленные усиленные глотательные движения, возникает ощущения удушья, рвота. После рвоты наступает облегчение. Нередко можно наблюдать как пациенты после приема пищи оказывают себе ручное пособие, надавливая на дивертикулярное выпячивание рукой, что способствует опорожнению дивертикула.

В 1958 году Terracol и Sveet описали триаду, характерную для пищеводно-глоточных дивертикулов. Последняя включает в себя регургитацию принятой раннее пищей, постоянное наличие слизи в глотке и бурлящие шумы при надавливании на глотку.

Третья стадия (декомпенсации) характеризуется увеличением размеров дивертикула, в результате чего дивертикул опускается в средостение, последний становится прямым продолжением глотки. Клинические проявления становятся более выраженными. Постоянное срыгивание приводит к попаданию пищевых масс в дыхательные пути и развитию аспирационных пневмоний и абсцессов легких. При значительных размерах дивертикула отмечается сдавливание трахеи, пищевода, крупных сосудов, паралич возвратного нерва. У ряда пациентов отмечался венозный застой половины лица. Отмечается потеря массы тела, вплоть до дистрофии, ухудшение общего состояния. (Ванцян Э.Н. 1964; 1968;1986; Земляной А.Г. 1970; Петровский Б.В. 1961; 1963; 1968; Петровский Б.В. 1985; Смирнова Н.А. 2001; Сайденова М.С. 2000; Шалимов А.А. 1985; Westrin К.М. 1996; Hannig С 1997; Eur. J. 2000; Steffen. М. 2003; Cjnticello. S. 2003; Ochando. C.F. 1998)

Клинические проявления бифуркационных дивертикулов
Дивертикулы грудной части пищевода могут локализоваться на различных уровнях, но чаще их выявляют на расстоянии 6-10 см. выше кардии (Э.Н. Ванцян 1964).

Клиническая картина дивертикулов грудного отдела пищевода бедна характерными признаками, что затрудняет диагностику без специальных методов исследования.

Большинство авторов указывает на бессимптомное течение у большинства пациентов, при небольших размерах дивертикула.

При изучении частоты клинических симптомов получены следующие данные: дисфагия отмечалась в 34,1% случаев, боли за грудиной в 37,6% случаев, боли под ложечкой, а в 23,7% срыгивания и рвота. Отсутствие каких либо симптомов отмечено в 14,3% случаев (Э.Н. Ванцян 1964).

Первые симптомы болезни связаны с раздражением блуждающих нервов, что проявляется в следующем симптомокомплексе, чувство замедления прохождения пищи по пищеводу, переходящие ощущения остановки пищевого комка. В более позднем периоде, появляются чувство переполнения и тяжести на уровне мечевидного отростка или за грудиной. Подобные боли нередко иррадиируют в шею или плечо. При больших размерах дивертикула к жалобам присоединяются аэрофагия, тошнота, приступообразный кашель и симптомы регургитации. Надо отметить, что симптомы усиливаются после еды. Регургитация возникает спонтанно, чаще при смене положения тела, и представляет большую опасность, особенно ночью. При больших размерах дивертикула больные пьют воду в большом количестве, сдавливают грудь и живот, чтобы самостоятельно опорожнить дивертикул. При появлении в дивертикуле воспалительных изменений возможно наличие лихорадки.

У больных данной группы наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде диареи и анорексии. (А.А.Ольшанский 1962; Э.Н. Ванцян 1964; В.Х.Василенко, А.Л.Гребнев 1971; Ю.Е.Березов М.С.Березов 1965; А.А.Шалимов, С Н.Мамыкин, Ю.А.Диброва 1985; А.Г.Земляной 1970; В.Т.Ввашкин, А.А. Шептулин 2002; А.В.Стражников, В.Н.Греченко, С.Н.Богданов, А.А.Чистов, А.Э.; P.Tedesco, P.M.Fisichella 2005;R.Eliakim, К.Yassin 2004; Eur. J. 2000; Steffen. M. 2003; Cjnticello. S. 2003; E. Avisar; J.D. Luketich).

Клинические проявления эпифренальных дивертикулов
Дивертикулы нижней трети пищевода чаще всего исходят из его ам-пулы или участка, расположенного над ампулой.

В большинстве случаев дивертикулы данной локализации протекают бессимптомно. По данным (Habein 1965), у половины пациентов клинические симптомы полностью отсутствовали. У остальных пациентов клинические симптомы проявлялись чувством остановки пищевого комка, болями в области грудины, часто имитирующими боли при стенокардии, срыгивание непериваренной пищей, упорным кашлем, напоминающим приступ бронхиальной астмы. (А.А.Ольшанский 1962; Э.Н.Ванцян 1964; В.Х.Василенко, А.Л.Гребнев 1971; Ю.Е.Березов М.С.Березов 1965; А.В.Стражников, В.Н.Греченко, С.Н.Богданов, А.А.Чистов, А.Э.Клецкин 2007; S.Chiappalone, B.Russo 2001)

Диагностика дивертикулов пищевода.
Диагностика дивертикулов пищевода складывается из многих методов обследования. Большую роль в диагностике пищевода имеет клиническая картина и сбор анамнеза; учитывая жалобы, можно заподозрить наличие данной патологии.

При диагностике дивертикулов пищевода необходимо поведение рентгенологических методов исследования, эндоскопической диагностики, функциональных исследований с изучением моторики и внутрипищеводного давления.

Рентгенологическое исследование
Рентгенологический метод исследования является надежным и информативным в диагностики дивертикулов пищевода. На современном уровне развития рентгенологии с применением контрастных растворов, при просвечивании, рентгенографии, рентгенокиноматографии, томографии позволяет изучить не только морфологические изменения пищевода но и его функцию. Рентгенологическое исследование пищевода с дивертикулом последнего, как правило, дает возможность составить представление о величине, размере, положение дивертикула, проходимости пищевода, а так же возможность оценить заполнение и опорожнение мешка.

Фаринго-эзофагеальные дивертикулы представляют собой округлой формы тень с четкими контурами и горизонтальным уровнем. Чаще всего дивертикул пищевода заполняется контрастным веществом после первого глотка, при больших размерах дивертикула контрастный раствор туго заполняет его, после чего начинает перетекать в пищевод.

Рентгенологически различают четыре стадии развития фаринго-эзофагеального дивертикула:

  • В первой стадии дивертикул напоминает «шип розы»;
  • Вторая стадия дивертикула напоминает «булаву»;
  • В третей стадии дивертикул приобретает форму мешка, но не сдавливает пищевод;
  • В четвертой стадии дивертикула последний сдавливает пищевод и оттесняет его кпереди.

При дивертикулах данной локализации, большое значение имеет рентгенологическое исследование в боковой проекции.

При дивертикулах средней и нижней трети пищевода проводят рентгенодиагностику с использованием контрастных веществ (с сульфатом бария или водорастворимым контрастом). Данное исследование позволяет выявить дивертикул, уточнить его локализацию, размеры, форму и структуру.

Взаимодополняющим рентгенологический метод диагностики является эндоскопический метод (эзофагоскопия).

Эзофагоскопия позволяет осмотреть полость пищевода и зафиксировать изменения в нем. Таким образом, при эндоскопии пищевода необходимо оценить следующие признаки:

  • локализация дивертикула, его размеры, состояние устья, шейки и дна;
  • характер содержимого мешка дивертикула;
  • состояние слизистой оболочки дивертикула;
  • перистальтика пищевода и ее влияние на форму дивертикула;
  • элластичность стенок пищевода.

Для обнаружения патологических образований прибегают к хромоэзофагоскопии с раствором Люголя.

При эндоскопических исследованиях возможно выделить следующие виды осложнений:

  • Катаральный дивертикулит. Слизистая оболочка в дивертикуле ярко гиперимирована и отечна, легко травмируется при инструментальных исследованиях.
  • Атрофический дивертикулит. Слизистая оболочка в дивертикуле ис-тончена, серовато-розового цвета с выраженным сосудистым рисунком.
  • Эрозивно-язвенный дивертикулит. Слизистая оболочка ярко красного цвета с наличием эрозий и язв.
  • Рубцово-деформирующий дивертикулит. Слизистая оболочка беле-соватая, неровная за счет рубцовой деформации.
  • Фиброзно-гнойный дивертикулит. В дивертикуле присутствует гнойное содержимое, которое после аспирации поступает вновь, что чаще всего обусловлено перфорацией дивертикула инородным телом.
  • Лейкоплакии. В дивертикуле имеются округлые бляшковидные утолщения, слегка выступающие над поверхностью слизистой.
  • Очаговые гиперплазии. Характеризуются наличием папиловидных выростов и отдельных бляшек в области дивертикула.
  • Рак в дивертикуле.

Результаты собственных наблюдений.
Наша клиника располагает опытом лечения 237 больных с дивертикулами различных отделов пищевода, обследованных и получивших лечение в клинике за период с 1992 по 2007 года. Среди них было 77 мужчин и 160 женщин. Возрастной диапазон пациентов составил от 19 до 90 лет.

Всем пациентам выполнялась эзофагоскопия с описанием месторасположения, размеров дивертикулов и характера патологических изменений в них.

С установленным диагнозом дивертикул пищевода в клинику для обследования было направлено 42 пациента, что составило 17,7% от общего количества пациентов с выявленными дивертикулами пищевода. В 195 (82,3%) случаях больным была выполнена диагностическая эндоскопия по поводу других заболеваний. Пациенты, направленные с другими диагнозами, сгруппированы следующим образом: больные с различными жалобами, без установленного диагноза - 51 человек; пациенты с предварительным диагнозом язвенная болезнь - 16; с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение - 16; с желчекаменной болезнью - 14; панкреатитом - 15; ИБС - 17, с подозрением на новообразования различных отделов желудочно-кишечного тракта - 11; с подозрением на инородное тело пищевода и травмой пищевода - 18; с гастродуоденитом - 7 пациентов; 21 человек - с различной патологией, среди которой были пациенты с нарушением акта глотания, эзофагитом, анемией, грыжами различных локализаций, острым аппендицитом, острым нарушением мозгового кровообращения, абсцессом брюшной полости, хроническим вирусным гепатитом, механической желтухой, стриктурами пищевода, трахеобронхиальными свищами и пневмонией.

При диагностической эзофагоскопия были выявлены:

  • дивертикул верхней трети пищевода у 59 пациентов; -дивертикул средний трети пищевода у 158 пациентов; -дивертикул нижний трети пищевода у 13 пациентов;
  • множественные дивертикулы в двух и более отделах пищевода у 7 пациентов.

Пациенты с дивертикулами верхней трети пищевода чаще всего предъявляли жалобы на дискомфорт во время еды, поперхивание, срыгивание съеденной пищей, булькающие и бурлящие звуки во время глотания и после еды, изжогу, ночной кашель, ночную рвоту, обнаружение пищевых масс на подушки после сна, неприятный запах изо рта. При этом можно отметить, что ряд больных применяли «ручное» пособия для облегчения глотания, которое заключалось в надавливании тремя или четырьмя пальцами на шею слева и одновременным поворотом головы.

Пациенты с дивертикулами средней трети пищевода жаловались на загрудинные боли, которые могли быть постоянными и усиливались во время еды, или возникающие после приема пищи, а также болевые ощущения при проглатывании твердой или плохо прожеванной пищи. Некоторые пациенты описывали резкие, нестерпимые боли во время еды, которые самостоятельно купировались при приеме холодной воды. У ряда пациентов наблюдалась зловонная отрыжка, которая возникала как после приема пищи, так и в остальное время. Несколько пациентов отмечали частую аэрофагию во время разговора, что доставляло им определенное неудобство. Были отмечены случаи ночной рвоты или рвоты при смене положения (чаще при наклонах), причем рвота возникала без предшествующей тошноты и неожиданно для больных. У нескольких пациентов с большими размерами дивертикула наблюдалась рвота через 15-30 минут после еды.

У пациентов с дивертикулами нижний трети пищевода имелись жалобы на боли как в груди, так и в эпигастральной области живота, аэрофагия, рвота при смене положения больного. Более часто отмечены изжога, и икота.

Анализируя полученные данные с которыми больные были направлены на эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта можно говорить о актуальности дифференциальной диагностики дивертикулов различной патологией шеи, груди и живота.

Фаринго-эзофагеальный дивертикул в первой стадии может симулировать глоточно-позвоночные сращения, который может наблюдаться при спондилозах шейного отдела позвоночника. Во избежание данной ошибки следует учесть, что фаринго-эзофагеальный дивертикул появляется в фазе покоя, а глоточно-позвоночные сращения на высоте перистальтической волны. При больших фаринго-эзофагеальных дивертикулах, спускающихся в средостения позади пищевода происходит сдавление просвета последнего и прямое рентгенологическое исследование имитирует выраженное расширение пищевода. Небольших размеров эпифренальный дивертикул может быть принят за язву пищевода. Отличительным признакам при язвенной болезни будет наличие постоянной формы и объема, отсутствие шейки, и неровность контуров ниши.

В редких случаях дивертикул пищевода возможно принять за аневризматическое выпячивание пищевода, отличительной особенностью последнего будет обширность последнего и отсутствие шейки дивертикула.

При эпифренальном дивертикуле пищевода необходима дифференциальная диагностика с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Решающими признаками при дифференциальной диагностике является отсутствие шейки, что является обязательным при дивертикуле пищевода, направление выпячивания - при дивертикуле находится под углом к пищеводу и свисает к низу, а грыжевое выпячивание направленно вверх. Для дифиренциальной диагностики дивертикула и грыжи, в положение Тренделенбурга, при глубоком вдохе можно увидеть желудочный рельеф пролабирующей через пищеводное отверстие диафрагмы (более 3 складок). Б.В. Петровский; Э. Н.Ванцян, 1968 г.; Н.К.Войтенок, 1988 г.; Д.Б.Голубев, Л.Г.Розенфельд, 1966 г.; Е.М.Коган, 1968 г.; А.А.Шалимов, С.Н. Мамыкин, 1985 г.)

Нередко эпидиафрагмальные дивертикулы пищевода проявляются болями в груди, которые имитируют стенокардию и бронхиальную астму.

Имеются данные свидетельствующее об полном избавленье от болей после удаления дивертикула (В.Х. Василеко, А.Л.Гребенев 1971 г).

А.А.Шалимов указывает на необходимость дифференциальной диагностики с опухолями пищевода, и трахеопищеводными свищами, при множественных дивертикулах нужно отличить последний от сегментарных дискинезий.

Шестерым больным было произведено ультрасонографическое исследование, у четверых из них имелся дивертикул Ценкера, и у двух - дивертикул грудного отдела. С целью оценить стенку дивертикула и определить его характер.

Ультросонография позволяет оценить стенку дивертикула, слои стенки и наличие воспалительной реакции в дивертикуле. При обнаружении опухолевого роста в дивертикуле необходимо изменение объема оперативного вмешательства, оперативного доступа и послеоперационного лечения. У обследованных пациентов опухоль не обнаружена.

При сонографии удается выявить перипроцесс в окружающих тканях, что в дальнейшем облегчает оперативное лечение, позволяя хирургу учесть те патологические изменения, которые имеются у конкретного пациента. У одного пациента были выявлены изменения, связанные с перенесенной ранее операцией на щитовидной железе. На рисунке видна ультросонографическая картина дивертикула грудного отдела пищевода, все слои стенки пищевода сохранены.

Таким образом, менее 20% пациентов было направленно на эзофагоскопию с установленным диагнозом дивертикул пищевода. В остальных случаях дивертикулы были выявлены при обследовании пациентов при подозрении на другие заболевания пищевода и верхних отделов пищеварительного тракта. Клиническая картина дивертикулов пищевода разнообразна и нередко имитирует другие заболевания, по этой причине у большинства больных выявление дивертикула происходит при фиброгастродуоденоскопии, так как это наиболее частый способ обследования верхних отделов пищеварительного тракта при подозрении на различную патологию.

При диагностике дивертикулов пищевода и выбора оперативного вмешательства информативным методом обследования можно считать ультрасонографию.

При различных заболеваниях шеи и грудной клетки необходимо проводить дифференциальную диагностику с дивертикулами пищивода.

  1. Литература
  2. Андросов М.Д. Глоточные дивертикулы. Казанский медицинский журнал, 1962,. № 4. С. 85.
  3. Брусиловский Е.А. Опыт рентгенологического исследования пище-вода с профилактической целью. 1975. № 7. Том XLIII. С. 42-44.
  4. Березов Ю.Е., Григорьев М.С. Хирургия пищевода. М.: Медицина, 1965. 334 с. (98-123).
  5. Брусалов А.А., Суворова Т.А., Рудерман А.И. Грудная хирургия, 1960, №4.
  6. Ванцян Э.Н., Корчак A.M., Кибедов М.М., Бабичев М.Н. Хирургия, 1986, № 4. С. 103-107.
  7. Ванцян Э.Н., Чассов В.И. Дивертикулы пищевода и принципы их хирургического лечения. Грудная хирургия, 1968, № 4. С. 84-93.
  8. Ванцян Э.Н. Клиника и хирургическая диогноскика дивертикулов пищевода: Автореф. дис. на соис. учен, степени д. м. наук, 1964. 25 с.
  9. Ванцян Э.Н., Корчак A.M., Кибедов М.М., Бабичев М.Н. Хирургия, 1986. №4. С. 103-107.
  10. Вагнер Е.А., Брунс В.А., Кубарников А.П. Хирургическое лечение осложеенных дивертикулов пищевода. 1986. № 10. С. 51-55.
  11. Войтенок Н.К., ХартоникА.А. Диагностика и лечение дивертикулов пищевода. Вестник хирургии, 1988. №2. С. 15-20.
  12. Войтенок Н.К., ХартоникА.А. Диагностика и лечение дивертикулов пищевода. Вестник хирургии, 1988. № 2. С. 36-38.
  13. Василенко В.Х., Гребнев А.Л., Сальман М.М. Хирургия желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1971. 407 с.
  14. Гаджиев С.А. Дивертикулы пищевода и их хирургическое лечение. Вестник хирургии, 1964. № 8. С. 41-46.
  15. Голубев Д.Б. К этиологии дивертикулов пищевода (к 225-летию первого сообщения о дивертикулах пищевода). Вестник рентгенологии и радиологии. № 1. 1995. С. 31-34.
  16. Дориомедова Л.Н. Дис. на соис. учен, степени канд. мед. наук. 1966. 241 с.
  17. Земляной А.Г. Дивртикулы желудочно-кишечного тракта. П., 1970. С. 19-32
  18. Иншаков Л.Н. Эндоскопическая диагностика дивертикулов пищевода. Клиническая медицина, 1973. № 6. С.74-76.
  19. Иншаков Л.Н. Предраковые заболевания пищевода: Автореф. дис. на соис. учен, степени д-ра мед. наук.
  20. Куприянов П.А., Григорьев М.С, Колесов А.П. Операции на органах груди. Л.: Медгиз,1960. С. 274-275.
  21. Коган Е.М. Рентген-диагностика заболеваний пищевода. М.: Медицина, 1968. 226 с. (5-160). К
  22. оролев Б.А. Хирургическое лечение больших дивертикулов пищевода: Ученые труды Горьковского государственного медицинского института им. С.М. Кирова. Вопросы анестезиологии и грудной хирургии. 1962. Том № IV. С. 397-407.
  23. Лазаревич Л.Ф. Клинико-рентгенологическое исследование дивертикулов пищеварительного канала: Автореф. дис. на соис. учен. степени канд. мед. наук. Л., 1963. 13 с.
  24. Ольшанецкий А.А. Желудочный синдром в клинике дивертикулов пищевода. Клиническая медицина, 1962. № 2. С. 39-46.
  25. Ольшанецкий А А.. Гуревич М Н К клинике небольших дивертикулов пищевода. Вестник хирургии. № 4. С. 9-11.
  26. Ольшанецкий А.А. Опухоли дивертикулов пищевода. Вопросы онкологии: Ученые труды Горьковского госудагственного медицинского института им. С.М. Кирова. 1963. Том № XXIII.
  27. Ольшанский А.А. Дивертикулы пищевода. Автореф. дисс. на соис. учен. степени д-ра мед.наук. Донецк, 1964.
  28. Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Рабкин И.Х. О диагностике дивертикулов пищевода и показаниях к их хирургическому лечению. 1963. № 12. С.54-59.
  29. Петровский Б.В., Ванцян Э.Н. Дивертикулы пищевода. М., 1968. 183 с.
  30. Шалимов А А., Малыкин ОН., Диброва Ю.А. Дивертикулы пищеварительного тракта. Киев: Наукова думка, 1985. 181 с.
  31. Розенфельд Л.Г. Рентгендиагностика дивертикулов пищевода и их осложнений: Автореф. дис. на соис. учен, степени канд.мед.наук. Киев, 1966. 15с.
  32. Розенфельд Л.Г., Гондя Ф.И. О злокачественном перерождении дивертикулов пищевода. Врачебное дело, 1962. № 6. С. 23-26.
  33. Сайденова М.С., Иншаков Л.Н. Дивертикулы пищевода, клинико-эндоскопическая диагностика. СПбМАПО, 2000. 15 с.
  34. Смирнова Н.А. Дивертикул Ценкера: Автореф. диена соис. учен, степени канд.мед.наук. СПб., 2001. 23 с.
  35. Смирнова Н.А. Дивертикул Ценкера: Дис. на соис.учен. степени канд. мед. наук. СПбМАПО, 2001. 132 с.
  36. Christopher Y.C., Richard L.S. Barium esophagogram of a Zenker's diverticulopexy. Nose &Throat Journal. 230-2, 2006 Apr.
  37. Lee J.-H., Chae H.-S., Kin K.-H., et al. Delayed primary repair of perforated epiphrenic diverticulum. The Korean Academy of Medical Sciences. 19: 887-90, 2004.
  38. Nyrop M., Svendstrup F., Jorgensen K.E. Endoscopic C02 lasertherapy of Zenker's diverticulum-experience from 61 patients. Acta Otolaryngol. 543: 232-234, 2000.
  39. Mattinger C, Hormann K. Endoscopic diverticulotomy of Zenker's diverticulum. Dysphagia. 17: 34-9, 2002.
  40. Conticello S., Giordano O, Succo G., Aversa S., Gondolfi G., Sartoris A. Endoscopic diverticulotomy for the threatment of Zenker's diverticulum. International Congress Series. 1240: 901-6, 2003.
  41. Simmons D.T.. Baron T.H Endoscopic retrieval of a capsule endoscope from a Zenker's diverticulum Diseases of the Esophagus 18: 338-9, 2005.
  42. Sandro J.S., Stephan S. Evdoscopic stapler-assisted diverticulo-esophagostomy for Zenker's diverticulum: patient satisfaction and subjective relif of symptoms. Head and Neck Surgery. 131: 158-62, 2002.
  43. Paulo S., Shinichi I., FaurM.-F., DaltonC, EduardoG.H.M. Endoscopic treatment of Zenker's diverticulum with an oblique-end hood attached to the endoscope. Gastrointestinal Endoscopy. 54: 760-3, 2001.
  44. Jacob T.C., Gregory N.P., James A.K. Epiphrenic diverticulum. Nose & Throat Journal. 84: 354-5, 2003.
  45. Nicholas OF., Marc B.S., Rubesin S.E., Redfern R.O., Laufer I. Epiphrenic diverticulum: clinical and radiographic findings in 27 patients. Dysphagia. 18: 9-15, 2003.
  46. Bonavina L, Reitano M., Incarbone R., Cappelietti M. Esophagobronchial fistula after thoracoscopic resection of an epiphrenic diverticulum. Diseases of the Esophagus. 12: 324-5, 1999.
  47. Kuganeswaran E., Quiason S.G. Image of the month. Esophageal diverticulum. Gastoenterology. 115(1):6, 250,1998 Jul.
  48. OchandoC.F., Moreno G.E., Hernandez G.D., GomezS.R., LoinazS.C, Rico S.P., Abradelo de Usera M., Cstellon P.C. Diagnostic and treatment of Zenker's diverticulum: review of our series pharyngo-esophageal diverticula. Hepatogastroenterology. 45(20):447-50, 1998 Mar-Apr.
  49. Ishioka S., Felix V.N., Sakai P., Melo J., Pinotti H.W. Manometric study of the upper esophageal sphincter befor and after endoscopic management of Zenker's diverticulum. Hepatogastroenterology. 42(5): 628-32, 1995 Sep-Oct.
  50. FalkG.W. Regurgitation in a patient with esophageal diverticulum. Cleve Clin J Med. 61(6): 409-11, 1994 Nov-Dec.
  51. Cheng H., Ren H., Yu H., Zhang Z., Li Z. Esophageal diverticulum associated with carcinoma of the esophagus, a report of four cases. Chin Med Sci J. 6(4): 244-6, 1991 Dec.
В оглавление

Малихова О. А., Поддубный Б. К.
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ОПУХОЛЕВЫХ СТЕНОЗАХ У НЕОПЕРАБЕЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ
ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Проблема своевременной диагностики различных видов опухолей остается важнейшей проблемой современной онкологии. По-прежнему больные обращаются за специализированной медицинской помощью только на поздних стадиях заболевания, что соответственно ведет к неудовлетворительным результатам лечения и почти 80% больных составляют лица старше 50 лет, большинство из которых имеют тяжелые сопутствующие заболевания. В связи с этим среди всех наблюдений рака пищевода и рака желудка с переходом на пищевод выполнить резекцию удается менее чем в половине случаев. Но и при этом не все выполненные оперативные вмешательства оказываются радикальными. По данным литературы, показатель операбельности, существенно возросший за последние десятилетия, по-прежнему составляют в среднем, 10-15%. Нередки случаи развития опухолевых стенозов полых органов, таких как пищевод, трахея, прямая кишка. На первый план лечения таких пациентов выходят мероприятия, направленные на восстановление проходимости того или иного органа. К ним относятся: формирование обходного анастомоза или выполнение паллиативной операции, лучевая терапия, химиотерапия, электродеструкция опухоли, установка в зону стриктуры стента, формирование гастростомы или комбинация различных сочетаний перечисленных мероприятий. При распространенном опухолевом процессе гепатопанкреатобилиарной области обтурационный синдром развивается практически у всех больных, что приводит к развитию механической желтухи, которую необходимо купировать в кратчайшие сроки вследствие возможного развития необратимой печеночно-почечной недостаточности и, соответственно, смерти больного. В этой связи разработка и внедрение в повседневную практику высокоэффективных и малоинвазивных способов лечения опухолевых стриктур является актуальной. В последние годы за рубежом стали широко применяться различные методы стентирования полых органов. В тоже время, в нашей стране данный метод используются лишь в отдельных лечебных учреждениях.

Различают следующие типы современных стентов:

  • Стенты из нержавеющей стали с полиэтиленовым покрытием и рас-ширением на концах для предупреждения миграции.
  • Для стентирования зоны кардии разработаны типы с антирефлюк-сным дистальным клапаном.
  • Стенты с наименьшей радиальной упругостью, но наибольшей гиб-костью. Эти виды стентов предпочтительны для извитых стриктур и стрик-тур верхней трети пищевода.
  • Нитиноловые стенты без покрытия, предназначенные для восста-новления рубцовых стриктур.
  • Нитиноловые стенты с полиуретановым покрытием, снабженные прикрепленной нитью для извлечения, а также варианты с внутренним дистальным антирефлюксным клапаном.

В работе отделения эндоскопии Российского Онкологического Научного Центра им. Н. Н. Блохина в течение последних лет в основном используются саморасширяющиеся покрытые стенты фирмы M.I.Tech.

  • Установлено 35 стента в просвет пищевода, кардиоэзофагеального перехода и выходного отдела желудка при опухолевом стенозе.
  • В 5-х случаях стент установлен при сдавлении пищевода опухолью из вне.
  • Установлено 19 стентов при рубцово-воспалительном стенозе, развившемся после хирургического лечения.
  • Выполнено в 3-х случаях стентирование ректосигмоидного отдела толстой кишки при его опухолевом стенозе.

Данная методика стентирования проста в освоении, требует небольшого количества времени, а поэтому хорошо переносится пациентами. Все стенты оснащены доставляющим устройством, которое легко в управлении.

Методика протезирования опухолевых стенозов пищевода и желудка саморасширяющимися покрытыми нитиноловыми стентами у онкологических больных:

  • Установка видеоэндоскопа на уровне проксимальной границы опухоли.
  • Проведение через инструментальный канал эндоскопа тонкого гибкого проводника дистальнее опухолевого стеноза.
  • Извлечение эндоскопа после установки проводника.
  • Проведение доставляющего устройства со стентом по установлен ному проводнику в зону опухолевого стеноза.
  • Проведение видеоэндоскопа параллельно доставляющему устройству до проксимального края стента.
  • Раскрытие стента под визуальным контролем.

Так же все стенты имеют антимиграционный механизм, который заключается в расширении его дистальных краев, а сам стент состоит из нескольких сегментов, предотвращающих его миграцию при перистальтике. Так же стенты, которые используются у больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта, приводящие к обтурации полого органа имеют специальное покрытие, которое предотвращает прорастание стента опухолью, обеспечивая постоянную его проходимость, и тем самым адекватное питание больного. Следует отдельно отметить, что использование покрытых стентов показало свою высокую эффективность у больных с пищеводно-трахеальными свищами.

При злокачественных опухолях проксимального отдела желудка с переходом на пищевод мы предпочитаем использовать стенты с антирефлюксным механизмом, который позволяет снизить заброс кислого желудочного содержимого в пищевод. Рефлюкс желудочного содержимого вызывает тяжелые воспалительные изменения слизистой вплоть до образования эрозивных и язвенных дефектов.

Также следует отметить, что стенты на дистальных краях оснащены яркими, хорошо визуализируемыми нитями, при помощи которых можно изменять его положение или удалить при необходимости. Очень важно, что фирмой выпускаются стенты различной длины и диаметра, что позволяет врачу производить индивидуальный подбор стента для каждого конкретного пациента. Так же стенты показали свою эффективность при стенозах выходного отдела желудка, когда в связи с тяжелой сопутствующей основному заболеванию патологией больному отказано в каком-либо хирургическом вмешательстве. Установка пилородуоденальных стентов позволила избежать развития декомпенсированых стенозов выходного отдела желудка. В своей работе мы применяли непокрытые стенты у пациентов с рецидивирующими рубцово-воспалительными стенозами после хирургических операций различного объема.

При установке стента в нашей работе мы встретились со следующими видами осложнений:

  • Миграция стента - 5 случаев.
  • Неполное его раскрытие - 1 случай.
  • Кровотечение - отсроченное через 12 дней - 1 случай.
  • Прорастание опухоли в просвет стента - 3 случая (6 месяцев после установки).
  • Обтурация стента пищевыми массами - 2 случая.
  • Разрушение дистальной чатси стента - 1 случай.

Анализ результатов стентирования опухолевых стенозов у неоперабильных больных под эндоскопическим контролем стентами фирмы M.I.Tech позволяет сделать выводы о том, что такой метод стентирования является высоко безопасным и адекватным паллиативным методом лечения обтурирующих просвет злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта.

Собственный опыт и данные литературы позволяют нам сформулировать показания к стентированию полых органов ЖКТ:

  • стенозирующий рак пищевода или кардии с выраженной дисфагией III-IV степени перед хирургическим, химиотерапевтическим, а у инкурабельных больных - как самостоятельный метод паллиативного лечения;
  • опухолевое поражение органов средостения с формированием пищеводно-трахеального, пищеводно-бронхиального свища, пищеводно-плеврального или пищеводно-медиастинального свища;
  • первичные или метастатические опухоли средостения, вызывающие компрессию пищевода;
  • рецидив рака пищевода или желудка после хирургического лечения с развитием злокачественной стриктуры в зоне пищеводно-кишечного или желудочного анастомоза;
  • рубцово-воспалительный стриктуры после хирургического лечения;
  • cтенозирующие опухоли прямой кишки и ректосигмоидного перехода перед хирургическим лечением с целью разрешения кишечной непроходимости.

Все выше изложенное свидетельствует об актуальности внедрения в повседневную клиническую практику методов эндопротезирования по¬лых органов, которые, безусловно, позволяют улучшить качество жизни пациента.

Литература 1

  1. Давыдов М.И., Стилиди И.С. Рак пищевода . М., 2007. С. 288.
  2. Shimi S.M. Self-expanding metallic stents in the management of advanced esophageal cancer: a review. Semin. Laparosc. Surg., 2000, V. 7, N. 1, P. 9-21.
  3. Song H.Y., Jung H.Y., Park S.I. et al. Covered retrievable expandable Nitinol stemts in patients with benign esophageal strictures: initial experience / / Radiology 2000; 217: 551-7.
  4. Wallis F., Campbell K.L., Eremin O., Hussey J.K. Self-expanding metal stents in the management of colorectal carcinoma - a preliminary report // Clin. Radiol. 1998. V. 53. N. 4. P. 251-254.
  5. Siersma P.D., Hop W.C., van-Blankenstein M., Dees J. A new design metal stent (Flamingo stent) for palliation of malignant dysphagia: a prospective study. The Rotterdam Esophageal Study Group //Gastrointest Endosc 2000 51: 139-45.
  6. Camunez F., Echenagusia A., Simo G. et al. Malignant colorectal obstruction treated by means of self-expanding metallic stents: effectiveness before surgery and in palliation // Radiology. 2000 V 216 N 2 P 492-497.
В оглавление

 

   ©  Эндоскопическая секция Хирургического общества Пирогова


Закрыть ... [X]

Цветы из органзы своими руками (букет, топиарий).Мастер Интернет портал с конкурсами

Мастер класс работ из пластики Мастер класс работ из пластики Мастер класс работ из пластики Мастер класс работ из пластики Мастер класс работ из пластики Мастер класс работ из пластики Мастер класс работ из пластики Мастер класс работ из пластики